低風險腎下腹主動脈瘤腔內治療與開腹手術臨床分析

陳 巖，黃俊杰，羅宇東

（1.天津醫科大學總醫院普通外科，天津300052；2.天津市天和醫院普通外科，天津300050）

腎下腹主動脈瘤是臨床上較常見的動脈擴張性疾病之一，自從Parodi等1991年完成了第1例腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）腔內治療以來，腹主動脈瘤腔內隔絕術（endovascular aneurysmrepair，EVAR）被廣泛地應用。據報道在美國，EVAR已經超過了傳統的開腹手術（open surgical repair，OSR）成為主流[1]。但對于低風險的腎動脈下腹主動脈瘤患者如何合理的選擇手術方式并兼顧成本效益，一直存在爭議。本文對42例低風險的腎動脈下腹主動脈瘤手術患者進行回顧性分析，希望為臨床上術式的合理選擇提供幫助。

1 資料與方法

1.1 CPI（customized probability index）危險評分方法 CPI是血管外科手術風險評估工具[2]。其各部分分值組成包括3個方面，（1）血管外科手術類型：破裂性AAA 43分，擇期AAA手術26分，下肢動脈手術15分，頸動脈內膜剝脫手術0分；（2）臨床危險因素：腎功能不全16分，充血性心力衰竭14分，缺血性心臟病13分，腦血管事件10分，高血壓7分，慢性肺疾病7分；（3）保護心臟藥物應用：他町類藥物－10分，β-受體阻滯劑－15分。3個部分的分值相加得出患者的CPI總分，≤0分為低風險，0～10分為中等風險，≥10分為高風險。

1.2 病例選擇 回顧性分析我院2000年3月-2010年3月間普通外科收治的腎下腹主動脈瘤手術病例。入選標準：采用CPI危險評分方法進行評估，排除分值達到高、中風險的患者，低風險患者為入選病例。共選取符合標準的42例患者進行研究，其中開腹手術組25例，腔內治療組17例。

1.3 手術方法

1.3.1 腔內治療組行股動脈切開、腹主動脈造影、覆膜支架植入術。全身麻醉，取腹股溝縱切口長約5cm，顯露雙側股動脈及分支，并預置阻斷帶。Seldinger技術穿刺一側股動脈，置導管于AAA上方的腹主動脈造影，以確定瘤體大小、上下端情況、累及范圍等。然后切開股動脈，置入攜帶合適支架的輸送器，確定合適位置并釋放支架。對防止分叉支架者，于對側股動脈置入另一單支覆膜支架與主干短叉相接，至少重疊1.5cm。再次造影觀察動脈瘤的曠置情況，見雙腎動脈顯露良好，腹主動脈瘤消失，無明顯內漏，則退出輸送裝置并縫合股動脈關閉傷口。

1.3.2 開腹手術組 行腹主動脈瘤切除、人造血管置換術。全身麻醉，腹部正中切口，顯露腹主動脈。于腎動脈下方正常動脈處阻斷主動脈近端，病變遠端阻斷雙側髂動脈或腹主動脈，然后切開瘤體，結扎腰動脈。取分叉型人工血管，分別與近端腹主動脈和雙側髂動脈吻合，恢復血流，重建腸系膜下動脈，瘤壁包裹植入血管。關閉后腹膜及腹部切口。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件分析結果，計量資料用±s表示行t檢驗，兩組率的比較使用χ2檢驗，P＜0.05表示組間差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前兩組患者基本情況比較 兩組患者在年齡、性別、瘤體直徑、CPI危險評分上均無顯著性差異（P＞0.05），具有較好的可比性（表1）。

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)Tab 1 The comparison of the baseline of all patients(±s)

表1 兩組患者一般情況的比較(±s)Tab 1 The comparison of the baseline of all patients(±s)

組別腔內治療組開腹手術組χ2/t P n 1725年齡/歲68.34±10.6264.37±12.741.0530.299性別（男：女）13：422：30.968（χ2）0.325瘤體直徑/cm 6.51±1.826.83±1.350.6550.517CPI危險評分4.47±3.865.20±3.540.6320.531

2.2 兩組患者手術情況、并發癥、住院費用及隨訪費用比較 腔內治療組患者在手術時間、ICU時間、術后住院時間及術中出血量上均優于開腹手術組患者（P＜0.05），差異具有統計學意義。30d圍手術期開腹手術組死亡2例，其中1例因電解質紊亂、心肌梗死于術后29d死亡，1例因I型呼吸衰竭及急性腎功能衰竭于術后15d死亡；腔內治療組患者無死亡病例，但兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。與手術相關并發癥：腔內治療組6例（內漏4例，Ⅰ型內漏2例，其中1例1期植入主體延長移植物后內漏消失，1例在3～6個月隨訪時內漏消失，Ⅱ型內漏1例及Ⅳ型內漏1例均在隨訪3～6個月時消失；切口淋巴漏1例；凝血功能障礙1例）；開腹手術組14例（心功能不全3例，凝血功能障礙1例，急性腎功能衰竭1例，腸梗阻3例，消化道出血2例，電解質紊亂1例，肺感染3例），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。住院費用和1年內門診隨診費用腔內治療組明顯高于開腹手術組（P＜0.05），差異具有統計學意義。見表2。

表2 兩組患者手術情況、并發癥、住院費用及隨訪費用情況比較(±s)Tab 2 The comparison of operation situations,complications and costs of two groups(±s)

表2 兩組患者手術情況、并發癥、住院費用及隨訪費用情況比較(±s)Tab 2 The comparison of operation situations,complications and costs of two groups(±s)

組別腔內治療組開腹手術組X2/t P n 1725手術時間/min 185±71293±545.598<0.001ICU時間/d 1.7±1.14.0±1.55.403<0.001術后住院時間/d 8.6±9.214.5±6.72.4070.021術中出血量/mL 346±86545±1275.631<0.00130d死亡/例021.428（χ2）0.232并發癥/例6141.739（χ2）0.187住院費用/萬元14.87±5.545.17±1.867.6998<0.0011年內門診隨診費用/元5734.78±2328.561678.69±2232.845.6799<0.001

3 討論

近20年EVAR作為一種可以替代傳統手術的新技術，在腎下腹主動脈瘤的治療中被廣泛應用。但是對于兩種手術方法的選擇一直沒有統一的標準，國際上對此也存在爭論。EVAR具有圍手術期并發癥少、創傷小、恢復快的特點，適合于高齡及合并癥較多的患者[3]。郭偉等[4]特別指出，EVAR對于高風險患者AAA的治療可以更少地導致圍手術期心血管事件的發生，降低圍手術期的死亡率和并發癥發生率。

Ligush等[5]經研究亦認為，在存在相當的術前風險因素情況下，EVAR盡管在失血和住院時間上有明顯優勢，但與開腹手術比較，尤其對采用開腹手術經驗豐富療效肯定的醫療機構來說，總的并發癥發生率和病死率并無顯著差異。本研究發現，對于低風險的腎動脈下腹主動脈瘤患者，腔內治療和開腹手術在圍手術期的死亡率和并發癥上并無統計學差異。筆者認為，這是由于低風險患者合并癥少、手術風險相對較少，這類患者行開腹手術時，圍手術期的死亡率和并發癥的發生率本來就相對比較低。因此，在這類患者中，EVAR相對于開腹手術的圍手術期死亡率低和并發癥少的優勢體現不明顯。

由于我國現有國情不同于外國，EVAR手術的材料費用與人工血管費用比較相對較高，造成了EVAR患者費用大大高于開腹手術患者。有資料指出，腔內修復術的費用是傳統開腹手術的4～7倍[6]。本研究亦發現，腔內治療組患者的住院費用和1年內門診隨診費用明顯高于手術治療組（幾乎達到后者的兩倍），具有統計學意義。腔內治療組在遠期隨訪中需要常規進行CTA或MRA檢查，以了解腔內隔絕物的形態和變化，所以患者在后續隨訪期間經濟負擔明顯高于手術治療組。

還有一個不能忽略的問題，由于缺乏EVAR術后長期隨訪的資料，腔內隔絕物長期的預后結果還需要觀察。隨著時間推移，EVAR會出現內漏、移位、材料破損等情況，使得再次干預率高于開腹手術。

因此，筆者認為對預期生命較短和有嚴重合并癥的腹主動脈瘤患者，腔內治療是較好的選擇。但在相對年齡比較輕的低風險患者中，EVAR相對于開腹手術雖具有手術出血少、住院時間短、創傷小等優勢，也有患者治療費用高和遠期效果不確定性的劣勢。對這類患者手術方式的選擇，還應該根據患者經濟實力和意愿綜合選擇。

［1］ Upchurch G R Jr,Eliason J L,Rectenwald J E,et al.Endovascular abdominal aortic aneurysm repair versus open repair:why and why not[J].Perspect Vasc SurgEndovasc Ther,2009,21(1):48

［2］ Kertai MD,Boersma E,Klein J,et al.Optimizing the prediction of perioperative mortality in vascular surgery by using a customized probabilitymodel[J].Arch Intern Med,2005,25,165（8）:898

［3］ 崔慶豐，戴向晨，朱理瑋.腹主動脈瘤開腹手術與腔內治療的比較[J].中國中西醫結合外科雜志，2011，17（2）:135

［4］ 王偉，郭偉，劉小平，等.高風險患者腹主動脈瘤手術與腔內治療效果的比較[J].中華普通外科雜志，2009，24（9）:718

［5］ Ligush J Jr,Pearce J D,Edwards MS,et al.Analysis ofmedical risk factors and outcomes in patients undergoingopen versus endovascularabdominalaorticaneurysmrepair[J].JVascSurg,2002,36(3):492

［6］ 田路，張柏根.腹主動脈瘤的腔內修復治療[J].中國實用外科雜志，2005，25（4）:196