心肌肌鈣蛋白I對蒽環類化療的白血病患者心臟毒性的檢測作用研究

陸粵就 陸森

蒽環類（ANT）藥物具有高效抗血液系統腫瘤作用，臨床化療方案中ANT藥物呈現劑量—效應線性關系，單劑量增加其心臟毒性也愈突出[1]。由于患者個體差異及心臟毒性的持續進展，即使極低的累積劑量也會導致部分患者心肌受損甚至逐漸惡化導致心肌病，因此早期檢測對減少ANT藥物心臟毒性意義重大。本研究通過觀察53例白血病患者化療期間心肌肌鈣蛋白I（CTnI）及左心室射血分數（LVEF）的變化，探討CTnI對ANT藥物引起的心臟毒性的檢測作用。

表1 兩組患者化療前和各化療周期第2天血清CTnI比較（×10-3ng/mL，）

表1 兩組患者化療前和各化療周期第2天血清CTnI比較（×10-3ng/mL，）

注：與C0比較，aP<0.01；與CTnI-組比較，bP<0.01。

組別 例數 C0 C1 C2 C3 C4 CTnI+組 21 1.12±0.79 2.32±0.35ab 127.43±121.82ab 82.30±57.42ab 89.51±57.73ab CTnI-組 36 1.07±0.86 1.51±0.63a 8.18±16.57a 3.02±1.48a 3.69±2.31a

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院血液腫瘤科2008年1月～2011年12月收治的接受ANT化療治療的白血病患者57例，其中男31例，女26例；年齡14～63歲，中位年齡35.7歲。根據臨床癥狀、血常規[2]、骨髓形態學檢查、免疫標記、染色體及分子生物學等檢查均證實為急性白血病，其中急性髓細胞性白血病（AML）45例，急性淋巴細胞白血病（ALL）12例。所有患者化療療程全部結束，達臨床完全緩解接受定期隨訪。排除治療前已有心肌缺血損傷史、心律失常、先天性心臟病、心肌病及心力衰竭；合并急性感染；合并高血壓、糖尿病、水電解質紊亂及肝腎功能不全者。根據文獻[3]報道，當血清CTnI≥0.1ng/mL時心臟毒性發生率明顯升高，因此將患者按化療期間血清CTnI濃度分為CTnI+組21例（血清CTnI≥0.1ng/mL）和CTnI-組36例（血清CTnI<0.1ng/mL）。

1.2 治療方法 AML患者化療方案為DA方案，具體為柔紅霉素（DNR）45mg/m2，第1～3天；阿糖胞苷（Ara-C）100～150mg/m2，第1～7天。ALL患者化療方案為VDLP/VDP方案，具體為長春新堿1～2mg，第1、8、15、22天；柔紅霉素（DNR）45mg/m2，第1～3天；潑尼松40～60mg/m2，第1～15天，之后逐漸減量至第28天停用；門冬酰胺酶5000～10000U，第19～28天（根據患者具體情況而定）。所有患者均連續接受4個化療周期，每周期間隔21d。

1.3 監測方法 首次化療前1d及每化療周期第2天清晨于安靜狀態下使用促凝管采集外周靜脈血2mL，用酶聯免疫法[3]測定血清中CTnI濃度，按時間順序標記為C0～C5，按血清CTnI濃度將患者分為CTnI+組（血清CTnI≥0.1ng/mL）和CTnI-組（血清CTnI<0.1ng/mL）。所有患者化療前1周及接受化療后第3、6個月行超聲心動圖測量LVEF。

1.4 心臟毒性評價標準[3]心臟毒性事件定義為：⑴LVEF較化療前下降≥10%；⑵出現充血性心力衰竭（CHF）。

1.5 統計學方法 運用SPSS18.0軟件，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較應用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者血清CTnI濃度變化 從C1～C4共觀察詳細CTnI數據228個，其中CTnI≥0.1ng/mL的值28個（12.4%）；CTnI+組患者21例（36.8%），其中各周期CTnI≥0.1ng/mL的測量點位C2為8個，C3為9個，C4為11個。（對兩組數據有何影響？）對同一化療周期的CTnI值進行比較，從C1～C4兩組間CTnI差異均有統計學意義（均P<0.01），CTnI+組變化幅度大于CTnI-組，表現為反復升高、下降，C2升高幅度最大。與C0比較，兩組C1～C4CTnI差異均有統計學意義（均P<0.01）。見表1。

2.2 接受化療后心臟毒性事件發生率 所有患者首次測量前LVEF均大于60%，接受化療后3個月，CTnI+組LVEF下降10%以上3例，占14.3%；化療后6個月LVEF下降10%以上7例，占23.3%。CTnI-組化療后3個月LVEF下降10%以上1例，占2.8%；化療后6個月LVEF下降10%以上3例，占8.3%，所有患者均未達到CHF診斷標準。兩組組內比較，差異均有統計學意義（均P<0.05），M3及M6組間比較差異也有統計學意義（均P<0.05）。

3 討論

蒽環類藥物（ANT）具有高效抗血液系統腫瘤作用，能明顯降低白血病患者死亡率，ANT藥物較嚴重的不良反應是劑量累積性心臟毒性，而CHF是其最嚴重的不良反應[4]。

目前認為ANT的心臟毒性主要是通過氧化應激損傷產生的[5]。活性氧簇（ROS）不僅直接破壞心肌細胞，還引起線粒體DNA缺失和突變等破壞氧化呼吸鏈，進一步增加ROS生成形成惡性循環。由于患者個體差異及心臟毒性的持續進展，加之傳統心肌酶譜檢查（CTnT、CK-MB）特異性差，而CTnI對心肌特異性及敏感性均較高，因此我們選擇CTnI作為ANT心臟毒性早期檢測指標。通過測量每個化療周期中患者血清CTnI濃度，我們發現患者血清CTnI在C2達到峰值，之后呈現曲折性變化，且兩組患者組間CTnI差異均有統計學意義（均P<0.01）。通過測量LVEF顯示，接受化療后6個月兩組患者LVEF下降10%發生率均顯著高于化療后3個月（P<0.05），且化療后3個月和6個月CTnI+組LVEF下降10%發生率均顯著高于CTnI-組（P<0.05）。報道顯示[5]，當LVEF下降≥10%時出現CHF可能性增大，因此當出現以上心臟毒性時應停用ANT或進行藥物干預。

綜上所述，我們認為CTnI可作為檢測ANT化療的白血病患者心臟毒性的指標，當患者血清CTnI≥0.1ng/mL時應在化療結束后定期進行超聲心動圖檢查以更有效地監測心臟毒性。

[1]張勇.蒽環類化療藥物對心臟毒性的治療進展[J].當代醫學，2009，15（7）：6-7.

[2]劉傳才.32例急性白血病患者血常規六項參數的動態觀察[J].當代醫學，2011，17(3)：12-14.

[3]崔彥芝.蒽環類藥物急性心臟毒性的監測[J].河北醫藥，2011,33（12）：1824—1825.

[4]侯軍.三種蒽環類藥物治療急性白血病的療效比較[J].第二軍醫大學學報，2007，23（9）:1040-1041.

[5]徐欣怡.蒽環類藥物心臟毒性早期監測方法的評價[J].中國當代兒科雜志，2011，13（6）：490-494.