乳腺癌腋窩淋巴結清掃術保留肋間臂神經的價值探討

李飛榮

在我國，乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，僅次于宮頸癌[1]。外科手術切除是早期乳腺癌患者最主要的治療方法，但有些治療方案會在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術將肋間臂神經切除，給患者術后生存質量帶來一定的影響。本研究旨在探討乳腺癌腋窩淋巴結清掃術保留肋間臂神經的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2011年3月在湖南婁底市中心醫院行乳腺癌腋窩淋巴結清掃術的86例患者作為研究對象。納入標準：⑴術后經病理檢查確診為乳腺癌；⑵臨床分期為Ⅰ期或II期；⑶患者同時接受乳腺癌根治術與腋窩淋巴結清掃術。排除標準：⑴合并有凝血功能障礙的患者；⑵合并血小板質或量異常的患者；⑶合并腦、心、肺、肝、腎等重要臟器功能受損的患者。

所有患者均為女性，年齡32～65歲，平均（47.2±7.9）歲。病理類型：浸潤性非特殊癌49例，浸潤性特殊癌14例，非浸潤性癌14例，早期浸潤性癌9例。臨床分期：Ⅰ期55例，II期31例。將患者隨機分為兩組，觀察組與對照組各43例，兩組患者之間的一般資料包括性別構成、年齡、病理類型、臨床分期等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 在腋窩淋巴結清掃術過程中，手術者將腋靜脈鞘膜打開后，清掃其周圍淋巴結脂肪組織。在第二肋間隙與胸小肌外側緣后方交界處，可見走向與胸長神經垂直的肋間臂神經。手術者用左手食指輕輕勾起肋間臂神經，向兩端分離，沿著神經走向分離至上臂處，將肋間臂神經、胸背神經、胸長神經、肩胛下血管妥善保留后再清掃其他組織。如果腋窩淋巴結有明顯腫大、融合、粘連或腫大淋巴結完整性已被破壞，則將肋間臂神經切除，否則保留。

1.3 術后輔助治療 所有患者在術后接受6個療程的CEF方案（環磷酰胺＋表阿霉素＋氟尿嘧啶）化療。雌激素受體或孕激素受體陽性的患者，術后持續口服三苯氧胺。陽性腋窩淋巴結數目≥4個的患者、原發灶位于乳暈區及內乳區的患者，術后應輔助放療。

1.4 隨訪方式 治療結束后出院，對患者進行隨訪。隨訪方式包括電話、門診隨訪、信函隨訪、入戶隨訪等方式。記錄患者術后復發、生存等情況，隨訪時期為12個月。

1.5 統計學方法 所有數據采用SPSS19.0統計學軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（）表示，計數資料采用率表示，組間計量資料均值之間的比較采用成組設計t檢驗，組間率之間的比較采用χ2檢驗，生存分析采用Log rank檢驗，雙側檢驗以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后指標的比較 觀察組手術時間顯著長于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者切除淋巴結個數、術后并發癥發生率相比差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后有6例患者出現并發癥，包括皮下積液3例，術后患肢水腫、術后出血、皮瓣壞死各1例。對照組術后有8例患者出現并發癥，包括皮下積液3例，術后出血2例，術后患肢水腫、皮瓣壞死、切口裂開各1例（見表1）。

表1 兩組患者術后指標的比較

2.2 兩組患者上臂內側感覺異常發生率的比較 觀察組、對照組術后分別有4例、19例患者上臂內側出現麻木感、疼痛感、燒灼感，因此觀察組、對照組的上臂內側感覺異常發生率分別為9.3%、44.2%。觀察組術后上臂內側感覺異常發生率顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者1年生存率與復發率的比較 所有患者在隨訪期內均未見死亡與復發情況發生。兩組患者1年生存率、復發率相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

乳腺癌的治療方法有手術治療、化學藥物治療、內分泌治療、放射治療、免疫治療、生物治療等。其中手術治療是最主要的方法，它主要適用于病灶仍然局限于局部以及區域淋巴結的患者[2]。隨著對乳腺癌認識的不斷深入，手術方式從單一根治術發展到擴大根治術、改良根治術、全乳房切除術、保留乳房術等多種術式，其總體原則是根據患者不同的臨床分期、年齡、自身要求、經濟狀況等因素選擇個體化治療方案[3]。在不影響手術療效的前提下，盡量選擇創傷更小、并發癥發生率更低、術后患者生存質量更高的術式。

傳統的改良根治術強調在手術過程中保留胸背神經與胸長神經，但卻忽略了肋間臂神經[4]。肋間臂神經是由第2肋間神經外側皮支的后支，與第1、第3肋間神經的外側皮支組成。在本研究中，筆者根據86例乳腺癌腋窩淋巴結清掃術患者在手術過程中是否保留肋間臂神經將其分為兩組，觀察組保留肋間臂神經，對照組切除肋間臂神經。結果可見兩組患者切除淋巴結個數、術后并發癥發生率、1年生存率、復發率相比差異無統計學意義，這說明肋間臂神經保留與否對乳腺癌患者的術后并發癥、遠期療效影響較小。此外，本研究結果還可見觀察組手術時間顯著長于對照組，術后上臂內側感覺異常發生率顯著低于對照組。由于保留肋間臂神經涉及更復雜的手術操作，因此手術時間更長，但是肋間臂神經切除后，其功能亦隨之受影響，因此術后上臂內側感覺異常發生率顯著升高[5]。

綜上所述，在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術過程中保留肋間臂神經可降低患者的上臂內側感覺異常發生率，有利于提高患者的生存質量。

[1]中國抗癌協會乳腺癌專業委員會.中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2011版）[J].中國癌癥雜志，2011，21（5）：371-421.

[2]馬立輝，胡大為，王小杰，等.早期乳腺癌保乳手術治療的臨床研究[J].承德醫學院學報，2006，23（2）：130-132.

[3]郭振韜，畢鐵強，騰維霞.乳腺癌改良根治術保留肋間臂神經的臨床觀察及意義[J].中國腫瘤臨床與康復，2007，14（3）：259-260，268.

[4]Hsu SC,Wang HH,Chu SY,et al.Effectiveness of informational and emotional consultation on the psychological impact on women with breast cancer who underwent modified radical mastectomy[J].J Nurs Res,2010,18(3):215-226.

[5]梁福美.乳腺癌根治術保留肋間臂神經的臨床療效分析[J].當代醫學，2011，17（21）：78-79.