重癥高血壓腦出血患者的手術(shù)時機和手術(shù)方式與療效的關(guān)系分析

蘇斌

近年來，隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展和人們物質(zhì)生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生調(diào)整，加之環(huán)境及生活方式改變、人口步入老齡化等多方面的因素影響，高血壓腦出血的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。重癥高血壓腦出血是指格拉斯哥昏迷評分（GCS）<8分或腦實質(zhì)內(nèi)出血CT檢查>50mL或中線結(jié)構(gòu)>1cm的高血壓腦出血。選擇合理的手術(shù)時間及手術(shù)方式，對改善患者預后有非常重要的臨床意義。本研究選擇我院2009年5月～2011年5月收治的重癥高血壓腦出血的患者100例，依據(jù)發(fā)病至手術(shù)時間分為出血后7h內(nèi)實施手術(shù)的超早期手術(shù)組（A組）40例、8～24h實施手術(shù)的早期手術(shù)組（B組）35例及出血后24h實施手術(shù)的延遲手術(shù)組（C組）25例，并依據(jù)出血量和血腫情況，選擇不同的手術(shù)方式。對其臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者100例，男67例，女33例；年齡35～82歲，平均（55.7±3.5）歲；GCS評分3～5分25例，6～8分75例；高血壓病史2～26年。對中線結(jié)構(gòu)移位情況、出血部位及出血量經(jīng)頭顱CT檢查診斷：單純腦室出血并鑄型5例，腦葉出血11例，丘腦出血14例，小腦出血8例，基底節(jié)區(qū)出血62例（破入腦室37例），中線移位均>1cm；出血量50～70mL 24例，71～100mL 66例，>100mL 10例。依據(jù)發(fā)病至手術(shù)時間分為出血后7h內(nèi)實施手術(shù)的超早期手術(shù)組（A組）40例、8～24h實施手術(shù)的早期手術(shù)組（B組）35例及出血后24h實施手術(shù)的延遲手術(shù)組（C組）25例。

1.2 方法 ⑴小腦出血及無瞳孔散大，幕上血腫50～70mL的患者，在全身麻醉下實施小骨窗開顱血腫清除術(shù)，在全麻氣管插管下，對血腫的位置采用頭顱CT進行檢查，通常做長約5cm在翼點附近部位頭皮的切口，為小弧形，切開達骨膜處，向額部翻并形成皮肌瓣，將骨窗直徑在顱鉆鉆孔后擴大約4cm，對硬腦膜電凝后呈十字形切開，后已液化血腫先用腦穿針在血腫腔試穿并抽出數(shù)毫升，以確定血腫位置及降低腦部壓力，再切開約2cm的皮質(zhì)，對腦組織用腦壓板緩慢牽開，直到血腫腔，液態(tài)血腫及凝血塊在手術(shù)顯微鏡下清除，借助腦搏動力對深部邊緣的凝血塊緩慢擠出并清除，再將動脈性出血點用雙極電凝徹底電凝，用明膠海綿對血腫壁的靜脈性出血行壓迫止血。皮質(zhì)在清除血腫后多呈塌陷表現(xiàn)，血腫腔干凈清洗，腦壓減低較為明顯，依據(jù)患者的病情對血腫腔放置外引流管，常規(guī)行關(guān)顱處理，對硬腦膜不行縫合。對引流液的量和性狀行觀察并記錄，血腫腔外引流管需保持通暢。術(shù)后行綜合治療，腦脊液在術(shù)后每24h引出300mL為宜，行降低顱內(nèi)壓和控制血壓，并保證氣道的通暢性。⑵腦室鑄型或主要為腦室出血的患者，行腦室單側(cè)或雙側(cè)穿刺置管外引流手術(shù)，對血腫在置管后進行沖洗，并實施輕度負壓抽吸操作，術(shù)后給予尿激酶1萬U/d自引流管內(nèi)注入，將引流管夾閉4h后放開引流。⑶瞳孔散大、幕上血腫>70mL的患者，在全身麻醉下，對血腫行開顱清除，并實施去骨瓣減壓操作，用窄腦壓板在距離血腫最近的腦功能啞區(qū)將腦組織至血腫腔分開，將血腫大部分清除或完全清除，徹底在顯微鏡下止血，給予止血紗布貼于創(chuàng)傷，行引流管放置。若血腫有破入腦室的情況存在，則對側(cè)腦室行置管外引流操作。⑷術(shù)后治療：術(shù)后對所有患者均行預防應激性潰瘍、神經(jīng)營養(yǎng)、感染預防、脫水、止血等常規(guī)治療，防止劇烈運動，將血壓控制在140/90mmHg左右。

1.3 效果評價 對患者行平均48個月的隨訪，依據(jù)日常生活能力分級法（ADL）對預后進行評價：Ⅰ級：日常生活完全恢復；Ⅱ級：可獨立生活或日常生活部分恢復；Ⅲ級：扶拐可走，需他人協(xié)助；Ⅳ級：臥床，但有意識存在；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，計量資料比較行t檢驗，計數(shù)資料比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

依據(jù)100例患者平均24個月的ADL法隨訪評估情況，A組預后Ⅰ級、Ⅱ級比率顯著高于B組，Ⅴ級顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組病死率及Ⅲ級、Ⅳ級比率無明顯差異（P>0.05）。A組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級患者比率分別為22.5%、25.0%以及27.5%，此比率參數(shù)明顯高于C組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級患者比率8.0%、12.0%、16.0%。與此同時，A組Ⅳ級、Ⅴ級比率以及死亡比率分別為5.0%、7.5%、12.5%，此比率參數(shù)明顯低于C組Ⅳ級、Ⅴ級以及死亡比率16.0%、20.0%、28.0%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級比率顯著高于C組，Ⅳ級及死亡比較明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而Ⅴ級B組、C組比較無明顯差異（P>0.05）。見表1。

表1 重癥高血壓腦出血不同手術(shù)時間、手術(shù)方式預后情況比較[n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，重癥高血壓腦出血患者超早期手術(shù)治療預后顯著優(yōu)于早期手術(shù)治療組，與延遲手術(shù)患者比較，早期手術(shù)患者預后效果更好。提示早期行外科手術(shù)干預使致殘及致死率顯著降低。有學者研究表明[2]，至少38%的患者在發(fā)病24h內(nèi)血腫增大>33%，以發(fā)病后3～4h內(nèi)最為多見。對符合條件的患者應在出血后7h內(nèi)行手術(shù)治療。腦出血血腫多在發(fā)病后20～30min形成，且出血大部分情況下均自行停止，血腫周圍水腫在6h后漸加劇。其病理改變?yōu)椋徑X出血在出血后30min呈海綿樣改變，范圍在3h后擴大，6h后與血腫腦組織靠近并出現(xiàn)壞死，12h后壞死、出血融合發(fā)生病理改變，多在出血6h左右發(fā)生不可逆的腦損傷，血腫在7h內(nèi)清除可獲得理想效果[3]。急性期患者多為引發(fā)腦疝而死亡，后期死亡多為中樞系統(tǒng)長期抑制導致多臟器功能衰竭所致。患者為瀕死狀態(tài)，即便搶救存活，但多有嚴重功能障礙遺留，血腫壓迫時間與致殘率及病死率呈正相關(guān)。水腫、缺氧、缺血及炎性介質(zhì)釋放導致的繼發(fā)性腦損傷在血腫壓迫時間越長的情況下癥狀越重，造成不可逆的損傷，且多臟器功能衰竭的風險越高[4]。故應在腦出血超早期、早期實施手術(shù)，對血腫進行清除，將受擠壓的腦復位，解除周圍腦組織壓迫，改善局部血液循環(huán)，減輕繼發(fā)性腦損傷，使預后得到最大程度的改善。

高血壓腦出血有多種手術(shù)治療方式，目前常用的為小骨窗血腫清除術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、椎顱血腫碎吸術(shù)、腦室外引流血腫溶解術(shù)、給予尿激酶溶解術(shù)加鉆孔置管血腫引流術(shù)等[5]。臨床開展起來的小骨窗開顱血腫清除術(shù)是一種理想的微創(chuàng)手術(shù)，其具有小骨窗、微創(chuàng)、直切口、手術(shù)時間短、住院時間縮短、較快恢復的優(yōu)點，手術(shù)顯微鏡對深部結(jié)構(gòu)可行直視并提供良好的照明，防止了正常腦組織和血管受到損傷，充分的對血腫進行清除，使術(shù)后再出血的發(fā)生率明顯降低，并徹底止血，術(shù)后避免了行二期顱骨修補術(shù)。可以依據(jù)患者的情況對是否擴大骨窗進行較為靈活的選擇，若腦壓在血腫清除后仍處在較高水平，則可將骨窗和切口擴大，行顳肌下減壓術(shù)。本研究對基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血患者進行治療，選在顳部顴弓上翼點處皮膚作小弧形切口，同時將顳肌切開，將骨窗擴大，充分對顳中、上回、皮支顯露，切開腦皮層時做好對腦供血動脈的保護，避免腦組織發(fā)生缺血，并輕柔牽拉腦組織，因血腫在周圍腦組織的擠壓下可自行涌出。血腫大部分均可吸除，對較難吸除的血腫需將其與周圍分離后取出，不能盲目在清除血腫后對血腫腔壁進行電凝，防止造成人為損傷。患者意識狀況較好，血腫較小，GCS積極較高時，可行鉆孔置管血腫引流術(shù)加尿激酶溶解術(shù)、椎顱血腫碎吸術(shù)，操作方便，微創(chuàng)，可最大限度地降低并發(fā)癥發(fā)生率。但也有研究認為[6]，盡管給予尿激酶于血腫內(nèi)注射可降低死亡風險，但術(shù)后機體功能無改善，再出血率更高，其有效性還需進一步研究。小骨窗血腫清除術(shù)及開顱血腫清除術(shù)可對血腫在直視下清除，并在直視下行止血操作，具有減壓充分、止血徹底的優(yōu)勢，對于高齡患者、出血量少且出血部位表淺者可在顯微鏡下行小骨窗開顱術(shù)。如腦水腫在血腫清除后較嚴重，仍有較高顱壓，可行擴大骨窗減壓治療。若患者出血量大、出血部位不深，有嚴重中線移位，且合并腦疝形成膽小腦出血及出血較短的患者多采用開顱血腫清除術(shù)。丘腦出血并破入腦室者，血腫較小者，以單純腦室外引流為宜，可降低顱壓，對腦疝起到解除和預防作用，以挽救患者的生命；對丘腦血腫較大者，可行開顱血腫清除術(shù)，但術(shù)后有較高致殘、致死率。

綜上，重癥高血壓腦血壓的患者采用超早期或早期干預可降低致殘率和致死率，同時依據(jù)出血量、部位和特點對手術(shù)方式進行選擇，可改善患者預后，顯著提高患者生存質(zhì)量。

[1]張紅杰.手術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)癥的原因及處理[J].當代醫(yī)學，2011，6（18）：251-252.

[2]Hua Y,Wu J,Keep RF,et al.Tumor necrosis factor-alpha increases in the brain after intracerebral hemorrhage and thrombin stimulation[J].Neurosurgery,2006,58（3）:542-550.

[3]歐陽偉，王少兵，孫榮君.立體定向手術(shù)治療高血壓腦出血96例臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志，2009，25（18）：3102-3103.

[4]Niizama H,Suauki J.Stereotactic aspiration of putaminal oemorrhaje a double track aspiration technique[J].Neurosurgery,1998,22（2）:432-436.

[5]林松，林永康，鄧永東，等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療腦出血的療效觀察[J].臨床神經(jīng)病學雜志，2005，18（5）：389.

[6]Kanno T,Sano H,shinorniya Y,et al.Rde of surgery in hyperte-nsiveintracerebral hematoma.A comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgicalcases[J].Jneurosurt,1984,61(6):1091-1099.