影響局灶性發作癲癇患兒智力狀況的危險因素分析

王承峰，董文濤，任榕娜

癲癇對智力的影響研究較多，然而不同發作類型的癲癇對智力影響是不一樣的。國外一項研究［1］認為，全身強直陣攣性發作對認知功能的損害最為明顯，其次為簡單或復雜局灶性發作。但對局灶性發作癲癇患兒智力損害研究較少，局灶性發作主要影響到了以顳葉、額葉為代表的與認知功能密切相關的大腦或大腦皮質下區域，引起與這些區域功能相關的認知障礙。本文以2005 年至2010年在南京軍區福州總醫院門診或住院的89 例局灶性發作癲癇患兒為研究對象，研究影響局灶性發作癲癇患兒智能的獨立危險因素。

1 對象與方法

1.1 對象 門診或住院確診為癲癇的患兒中抽取符合下列條件的病例。納入標準為:①定位診斷為顳葉或額葉癲癇，發作類型為局灶性發作;②年齡4～16 歲;③無進行性影響智力的其他疾病;④神經系統檢查正常。共收集資料完整的患兒89 例，其中46 例首發年齡≤5 歲，43 例＞5 歲;49 例病程≤5年，40 例＞5 年;60 例發作頻率≥4 次/月，29 例＜4次/月。

1.2 輔助檢查 所有患兒均行腦電圖(EEG)檢查，包括24 小時動態EEG 及視頻腦電圖(VEEG)。并對患兒行CT 或MRI 檢查。以MRI 對海馬區域檢查時采用斜冠狀位液體衰減反轉恢復(Flair)技術，其中26 例患兒加行質子磁共振波譜(MRS)檢查。89 例MRI 或CT 檢查發現腦部有異常34 例，基本正常55 例，影像學陽性率38.2%。其中顳葉萎縮或海馬硬化8 例。顳葉病變15 例(腫瘤5 例，蛛網膜囊腫4 例，海馬發育不良2 例，海馬占位3 例，杏仁核硬化1 例)。腦軟化5 例，腦半球萎縮2 例，多灶性萎縮3 例，局部萎縮1 例，發育不良伴局部萎縮1 例，結節性硬化1 例，雙側腦室旁灰質異位1例。左側腦室三角旁脫髓鞘病變1 例。右額蛛網膜囊腫及良性病變各1 例。26 例質子MRS 檢查，14例顯示單側N-乙酰天門氨酸/膽堿加肌酸復合物(NAA/CHO+CR)比值低于0.68，8 例顯示雙側NAA/(CHO+CR)比值均降低，4 例未見明顯降低。結合癥候學、EEG、MR 或CT 等檢查結果確定發作類型和致癇灶部位，3 例發作類型為簡單局灶性發作，38 例為復雜局灶性發作，48 例為繼發全面性發作。致癇灶位于額葉18 例，位于顳葉71 例。

1.3 智商測定 采用中國修訂版“韋氏兒童或幼兒智力量表”測定。根據智商測定情況將患兒分為智力基本正常組(IQ ≥85)和智力異常組(IQ ＜85)，其中37 例IQ≥85，52 例IQ ＜85。

1.4 癲癇患兒基本臨床資料 65 例聯合服用2 種或以上藥物，其中智力正常19 例。46 例首發年齡≤5 歲，其中智力正常15 例。49 例病程≤5 年，其中智力正常22 例。60 例發作頻率≥4 次/月，其中智力正常19 例。48 例為繼發全面性發作，其中智力正常18 例。24 例服用單一藥物，其中智力正常18例。致癇灶位于顳葉71 例，其中智力正常31 例。MR 或CT 檢查陽性34 例，其中智力正常11 例。

1.5 統計學處理 所有統計分析均應用SPSS 15.5.1軟件完成。對7 個可能影響因素:病程、首發年齡、發作頻率、發作類型、影像學檢查結果、致癇灶部位、抗癲癇藥物使用情況等進行多因素Logistic 回歸分析，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

多因素Logistic 回歸分析提示:發作頻率(P=0.022;OR=3.807;95%CI=1.215 ～11.926)，MRI或CT 檢查(P=0.010;OR=5.035;95%CI=1.467～17.286)，用藥種類(P ＜0.01;OR=9.105;95%CI=2.639 ～31.408)為影響局灶性發作患兒智力的獨立危險因素;病程，首發年齡，發作類型，致癇灶的位置等因素對局灶性發作患兒智力沒有獨立的預測作用(表1)。

3 討 論

目前國內對兒童局灶性癲癇智力狀況研究較少，主要原因在于局灶性發作癲癇難于定位診斷。本研究應用24 小時動態EEG、VEEG 及MR 顯著提高了對兒童癲癇定位及發作類型的鑒別診斷率。

癲癇認知功能主要受以下幾個方面的影響:①原發疾病:部分癲癇患兒在癲癇發作前即存在不同程度的認知功能障礙，特別是潛在性病灶可造成智力發育遲緩或倒退，即使在癲癇發作控制后仍難以出現逆轉。原發性結構異常見于先天性發育不良和某些遺傳性疾病，繼發性的病理因素包括各種后天獲得性損傷或疾病，主要有海馬硬化、腦腫瘤、腦血管病、瘢痕或鐵質沉積、鈣化等均是難治性癲癇的病因［2］，這些因素的持續存在導致所在大腦區域的智能障礙，并使癲癇發作不易控制從而間接影響患兒的智力水平。陶愛華等［3］對部分復雜性發作癲癇患者研究發現，其認知功能障礙和MRI 異常顯著相關。有學者［4］研究發現癲癇患兒認知功能障礙與腦容量減少及海馬硬化之間亦有密切的相關性。②癲癇發作及相關因素:反復或長時間癲癇發作可導致缺氧、乳酸中毒及神經遞質過度興奮引起神經元代謝及結構損傷，進而導致認知功能障礙［5-6］。長期的臨床或臨床下發作和發作過程中的放電活動對生長周期樹突和突觸的神經網絡產生強烈的刺激，干擾了正常的腦發育。雖然小兒神經可塑性比成人更大，但是并不意味著適應性更強。因為嬰幼兒獨特網絡功能較少，網絡之間的約束較弱，致使網絡之間的聯系更有可能異常。本例對89 例患兒的研究發現，發作頻率是局灶性發作癲癇患兒智力的獨立危險因素，沒有發現首發年齡和病程對智力有獨立的影響。Baxendale 等［7］對首發年齡在兒童時期的382 例海馬硬化引起的顳葉癲癇患者研究發現，癲癇患者智力水平在18 ～30、31 ～45、46 ～65 三個年齡組沒有差別，表明患病兒童進入成人的早期智力已經受損，病程的延長對顳葉癲癇患者智力影響不明顯。與之相反，Oyegbile 等［8］卻認為病程越長，智能受到的損害越大。③治療相關因素:包括抗癲癇藥物及手術對智力的影響。本文研究表明聯合用藥治療較單一用藥治療具有較多的不良反應，對智力有明顯的負面作用。一般認為，即使對認知具有較輕微影響的兩種或兩種以上藥物聯用的相互作用，也可能會產生嚴重的認知功能障礙。國內一項研究［9］也觀察到，同時服用抗癲癇藥物的種類越多，患者的智能下降越明顯。

表1 局灶性發作癲癇患兒多因素Logistic 回歸分析表(n=89)

智力損傷類型與致癇灶的位置有關，從總智商來看，一般學者認為顳葉癲癇比額葉癲癇患兒智力受損更多見、更嚴重。但本研究通過對71 例顳葉癲癇和18 例額葉癲癇患兒的研究發現，智力損傷水平與致癇灶的位置沒有明確的關系。Nolan 等［10］對兒童癲癇綜合癥的研究，發現顳葉癲癇兒童的總智商比額葉癲癇總智商高。

本研究發現高達58.4%的局灶性發作癲癇患兒有智能缺陷，明顯高于許多研究報告［3，9，11］。一方面說明局灶性發作也可以造成癲癇患兒嚴重的智能障礙，另一方面這可能與病例選擇有關，有部分藥物治療效果好的兒童由于沒有行EEG、MRI 或MRS 檢查而沒有成為本研究的研究對象。

要提高癲癇患兒的生活質量，就必須針對影響因素采取必要的措施以減緩智力下降的進程:①對發生癲癇的高危人群進行衛生宣教，做到早發現、早診斷，及時治療。②合理使用抗癲癇藥，遵循能單一用藥不聯合用藥，盡量避免服用對智能有影響的藥物，定期復查肝功能、血常規和血藥濃度。③定期隨訪，早期檢測智力狀況，指導臨床綜合治療，以改善患兒的智力預后。

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