左卡尼汀聯合曲美他嗪治療缺血性心臟病患者的療效觀察

辛愛學，安美華，金 鑫

(武警黃金第一總隊醫院，黑龍江哈爾濱150086)

缺血性心肌病是由于冠狀動脈粥樣硬化導致心肌供血不足而引發心絞痛、心肌梗死以致心力衰竭等的臨床病癥。心肌缺血缺氧的病理生理變化過程中，能量代謝障礙是病程發展的重要環節，近年來心肌能量代謝治療成為缺血性心肌病治療中的新亮點。本研究旨在觀察聯合應用左卡尼汀和曲美他嗪改善缺血性心肌病心功能，并觀察肌鈣蛋白，心型脂肪酸結合蛋白以及腦鈉肽等新型的心臟標志物水平的變化以探討代謝治療對缺血性心肌病的心肌保護作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象:選擇2009年3月至2011年10月在哈爾濱醫大一院住院治療的234例陳舊性心肌梗死合并心力衰竭的缺血性心肌病患者，符合WHO制定的《缺血性心肌病的命名及診斷標準》。排除標準:①肺、肝、腎功能嚴重不良和精神病患者;②活動性心肌炎、非冠心病原因引起的心肌病患者;③未控制的心律失常，包括病態竇房結綜合征或II度及高度房室傳導阻滯患者;④心源性休克。隨機分成治療組和對照組各117例。各組年齡、性別等基礎臨床資料如表1。各組基本資料無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。1.2 治療方法:兩組患者均予常規冠心病二級預防及抗心力衰竭治療，包括洋地黃、醛固酮拮抗劑、利尿劑、ACEI、血管擴張藥物、β受體阻滯劑等常規治療。服藥期間戒煙酒等刺激食物，停用其他一切影響療效觀察的藥物。治療組在以上常規治療的基礎上，給予餐后口服曲美他嗪(施維雅公司，萬爽力)20 mg/次，3次/d，左卡尼汀 (廣東衛倫生物制藥有限公司產品)3 g/次加入5%葡萄糖注射液(糖尿病患者給予木糖醇注射液)100 mL中靜脈滴注，治療2周。

表1 兩組一般臨床資料比較 例

1.3 檢測指標和方法:采用美國 PHILIPS ie33彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為7.0 MHz，由指定醫師按美國超聲心動圖協會推薦的方法操作觀察兩組患者治療前后超聲心動圖變化，測定兩組患者左心室舒張末內徑(LVEDD)、左心室射血分數(LVEF)。

所有患者治療前后空腹抽取靜脈血，離心后取血漿于－70℃冰箱保存待檢。應用化學發光法檢測CK－MB和TNI，CKMB正常值參考范圍 ＜32 U/L，TNI正常值參考范圍＜0.02 ng/dl。采用全自動雙抗夾心免疫測定法檢測BNP，儀器為德國SIEMENS公司的ADVIA Centaur CP型化學發光免疫分析儀，試劑盒為儀器配套專用試劑，BNP正常值參考范圍＜100 μg/L。采用ELISA法測定 FABP，試劑盒由美國ADI公司提供，FABP 正常值參考范圍 ＜6.5 μg/L。

1.4 統計學方法:采用 SPSS 13.0統計軟件包進行統計，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心功能指標比較:治療兩周后，兩組患者心功能分級、LVEDD、LVESD、LVEF較治療前明顯改善，治療組上述心功能指標改善程度優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 2。

2.2 心肌損傷標志物比較:治療前兩組的CKMB、TNI、HFAB以及BNP水平均無顯著差異。治療兩周后，CKMB、TNI、H－FAB和BNP與治療前相比較均顯著下降。與對照組相比，聯合左卡尼汀和曲美他嗪使CK－MB，TNI和BNP水平明顯降低(P＜0.05)，顯著降低 H－FAB水平(P ＜0.001)，見表3。

表2 兩組缺血性心肌病患者治療前后心功能變化比較 (±s)

表2 兩組缺血性心肌病患者治療前后心功能變化比較 (±s)

注:#與治療前相比較 P ＜0.05，*與對照組相比較，P ＜0.05

治療組 對照組治療前 治療后LVEDD 66.2 ±9.2 56.2 ±4.6#* 64.5 ±8.3 62.2 ±6.8治療前 治療后#LVESD 45.3 ±3.7 42.9 ±3.7#* 46.7 ±5.2 44.6 ±3.2#LVEF 30.2 ±8.7 40.8 ±7.6#* 30.8 ±7.2 35.5 ±2.8#

表3 兩組患者治療前后心肌損傷標志物比較 (±s)

表3 兩組患者治療前后心肌損傷標志物比較 (±s)

注:#與治療前相比較 P ＜0.05，##與治療前相比較，P ＜0.01;*與對照組相比較，P ＜0.05，＊＊與對照組相比，P ＜0.001

治療組對照組治療前 治療后CKMB(U/L) 88.2 ±10.2 18.2 ±5.6#*#＊＊. 90.5 ±7.70 16.2 ±6.8#治療前 治療后0 TNI(ng/dl) 1.68 ±1.28 0.18 ±0.02#*#＊＊ 1.84 ±1.42 0.62 ±0.44#BNP(μg/L) 912±280 151±24#*#＊＊00. 860±168 280±109#H －FABP(μg/L) 17.2 ±6.2 2.7 ±0.9##＊＊＊ 16.5 ±7.80 9.5 ±0.8#

3 討論

缺血性心臟病患者因冠狀動脈粥樣硬化引起心肌缺血、缺氧后心力衰竭。缺氧缺血時心肌能量供應主要以無氧酵解為主，游離的左卡尼汀被大量消耗。心肌脂肪酸β氧化障礙，左卡尼汀水平降低。近年來，缺血性心肌病伴有能量代謝異常逐漸被重視，人們開始注重改善心肌細胞能量代謝，減少心絞痛心衰以及惡性心律失常的發生，從而改善缺血性心肌病的預后。

左卡尼汀是促進細胞脂肪酸氧化過程的重要物質之一，是一種具有代謝活性的小分子的氨基酸衍生物。左卡尼汀在心肌脂肪酸代謝過程中起著重要作用。Baetz［1］發現心肌缺血后可引起心肌胞漿和線粒體的長鏈脂酰肉堿LCAC，從而引起細胞內鈣超載和心肌細胞凋亡。而補充左卡尼汀可以減少LCAC的堆積，降低LCAC及其代謝產物對心肌細胞的毒性作用，Heinz Loster［2］等發現左卡尼汀顯著改善心臟高磷酸鹽，恢復ATP產量，減輕心血管系統的應激性損害。此外，左卡尼汀還可能通過調節乙酰輔酶A與輔酶A的比例，增加血中游離脂肪酸攝取，增加心肌葡萄糖利用［3］，改善心肌代謝和左室功能，防止和減輕心肌細胞重構，減緩心臟擴大。

曲美他嗪是一種脂肪酸氧化抑制劑，曲美他嗪抑制游離脂肪酸代謝，致乙酰輔酶A下降，并刺激丙酮酸脫氫酶，將游離脂肪酸氧化代謝轉向葡萄糖氧化代謝，改善心功能;此外曲美他嗪抑制細胞內氫、鈉、鈣離子的超載，使乳酸利用率增加，酮體產生減少，可有效地預防酸中毒發生。曲美他嗪能明顯改善缺血性心肌病心力衰竭患者的心臟收縮功能，提高運動耐量，降低再住院率［4］。

本研究聯合應用左卡尼汀和曲美他嗪，從肉毒堿穿梭途徑和β氧化兩個環節同時參與脂肪酸代謝，調節心肌的葡萄糖利用，協同作用更加顯著地改善心肌的能量代謝，同時左卡尼汀和曲美他嗪還發揮其各自的抗氧化，調節細胞膜離子等優勢，更全面的改善心肌的能量代謝。本研究發現在常規的冠心病二級預防以及改善心衰的治療基礎之上，優化能量代謝治療可以顯著改善患者心功能，并減少心肌重構和心臟擴大。同時發現代謝治療后，心功能改善程度與BNP水平降低程度相一致，BNP是在血容量增加和壓力超載刺激下，主要由心室分泌的一種神經激素，近年來心衰指南中均應用BNP水平評估心衰的嚴重程度以及預后［5］。

此外，本研究還在檢測傳統的心肌損傷標志物CKMB和TNI的基礎上檢測H－FABP水平，結果發現經過優化能量代謝治療后，心型脂肪酸結合蛋白水平下降程度更加顯著。心型脂肪酸結合蛋白特異性存在于心肌細胞內，HFABP的基因表達依賴于升高的脂肪酸代謝，許多生理實驗表明增加心肌脂肪酸的攝入與代謝可引起H－FABP及其mRNA表達升高;近年來認為H－FAB是較肌紅蛋白更敏感的心肌損傷標志物，Akimoto［6］等發現H－FABP是與慢性心衰患者遠期發生心臟事件風險相關的獨立變量;Niizeki［7］等研究示心力衰竭進展期患者血H－FABP升高，升高程度與不良預后相關;其預測36個月內心臟事件發生的敏感性和特異性均高于BNP。在本研究中發現，心肌代謝治療后，H－FABP水平更加顯著，說明聯合左卡尼汀和曲美他嗪治療后，可以更全面的改善脂肪酸代謝，減少缺血以及代謝障礙引起的心肌損傷，從而改善缺血性心肌病患者的預后。

綜上所述，聯合應用左卡尼汀和曲美他嗪充分起到心肌的優化能量代謝治療，可以有效的改善心臟功能，阻止心室重構，改善心功能，并有效的減少缺血引起的心肌損傷，起到心肌保護作用。

［1］ Baetz D，Bernard M，Pinet C，et al.Different pathways of sodium entry in cardiac cells during ischemia and early reperfusion［J］.Mol Cell Biochem，2003，242(1 －2):115 －120.

［2］ Heinz loster，Thomas Keller.Effects of L － carnitine and etsacetyl and Propionylesters on ATP PCr levels of isolated rat hearts perfused without fatty acids and investigated by means of 31P－NMR spectroscopy［J］.Mol Cell Biochem.1999，200:93 －102

［3］ M Makrecka，J Kuka，E Liepinsh，et al.The regulation of mitochondrial energy metabolism by L－carnitinelowering agents in ischaemia － reperfusion injury［J］.Heart，2011，97:e8.

［4］ 馮海明，江隆福，王虹，等.大劑量曲美他嗪治療缺血性心肌病頑固性心力衰竭的療效觀察［J］.心腦血管病防治，2011，5:32－33.

［5］ 胡大一，馬長生.心臟病學實踐:規范化治療.心力衰竭的預后評價［M］.北京:人民衛生出版社，2002:102.

［6］ Akimoto T J，Takeishi Y，Shiga R，et al.Progrostic value of elevaluated circulating heart－type fatty acid binding protein in patients with congestive heart failure ［J］.J.Cardial Failure，2005，11(1):56－60.

［7］ Niizeki T，Takeishi Y，Arimoto T，et al.Combin － ation of hearttype fatty acid binding protein and brain natriuretic peptide can reliably risk stratify patients hospitalized for chronic heart failure［J］.Circ J，2005，69(10):922 － 927.