老年吸入性肺炎患者早期纖維支氣管鏡吸痰的臨床觀察

陳 林

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西南寧 530021

吸入性肺炎是指吸入食物、胃內(nèi)容物或其他刺激性化合物引起的急性肺損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致低氧血癥或急性呼吸衰竭（acute respiratory failure, ARF）。老年患者自覺不適的能力較差，且部分住院患者神志不清或表達(dá)能力受限，因此吸入異物后常無(wú)明顯癥狀或不能及時(shí)尋求幫助，但數(shù)小時(shí)后可表現(xiàn)為發(fā)紺、咳血痰、呼吸困難、嚴(yán)重低氧血癥、雙肺彌漫濕羅音等，若不及時(shí)治療，患者可因嚴(yán)重的ARF而死亡。老年患者可因腦血管疾病并發(fā)吞咽反射、咳嗽反射、嘔吐反射等異常導(dǎo)致吸入性肺炎，一經(jīng)確診，應(yīng)立即予以祛痰、氧療、通氣等措施[1]。本研究以80例老年吸入性肺炎患者為研究對(duì)象，觀察和比較早期纖維支氣管鏡吸痰術(shù)用于老年吸入性肺炎臨床治療的療效，旨在評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值，為今后的臨床工作提供指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科室2010年6月～2011年6月收治的80例老年吸入性肺炎患者，均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性加重的咳嗽、咳痰。（2）心率超過(guò)100 次/min，呼吸頻率加快。（3）胸片見肺部陰影。將80例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各40例。觀察組：男24例，女16例；年齡65～79歲，平均（73.8±7.6）歲；基礎(chǔ)疾病為腦出血9例，腦梗死31例。對(duì)照組：男25例，女15例，年齡66～80歲，平均（74.3±7.2）歲；基礎(chǔ)疾病為腦出血11例，腦梗死29例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者住院期間均予氧療（低流量吸氧1～2 L/min，維持血氧飽和度90%以上）、祛痰、平喘、抗生素治療等內(nèi)科常規(guī)治療，同時(shí)輔以支持治療、對(duì)癥治療及霧化吸入、翻身拍背等促進(jìn)痰液排出。觀察組在此基礎(chǔ)上，采用Olympus纖維支氣管鏡行床旁吸痰及灌洗，操作按常規(guī)支氣管鏡檢查術(shù)進(jìn)行，無(wú)人工氣道患者經(jīng)口放入纖維支氣管鏡，否則經(jīng)人工氣道放入。首先行氣管內(nèi)分泌物吸引，若分泌物過(guò)于黏稠，可灌入滅菌生理鹽水10 mL，總量不應(yīng)超過(guò)100 mL，負(fù)壓不應(yīng)高于13.3 kPa，隨后依次觀察雙側(cè)各葉、段支氣管，繼續(xù)將分泌物吸引干凈。所有患者予以全程心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常或血氧飽和度嚴(yán)重下降則暫停操作。

1.2.2 檢測(cè)方法 對(duì)所有患者治療前后行動(dòng)脈血?dú)夥治觯捎肎EM3000血?dú)夥治鰞x及隨機(jī)配套試劑組，方法如下：患者取仰臥位，采用2 mL注射器及7號(hào)針，充分暴露穿刺側(cè)股三角區(qū)，消毒穿刺部位及術(shù)者左手示指、中指后，以示指、中指觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)并固定，在兩指之間與皮膚成90°進(jìn)針，見有鮮紅色回血后，回抽0.5 mL拔針，穿刺處按壓10～15 min，排出針筒內(nèi)的氣泡后，橡皮塞隔離空氣，轉(zhuǎn)動(dòng)針筒充分混勻血液和肝素，在10 min內(nèi)檢測(cè)。

1.3 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：咳嗽、咳痰及氣促緩解，發(fā)紺及缺氧狀態(tài)消失，治療前后PaO2上升10 mm Hg以上，PaCO2下降10 mm Hg以上；無(wú)效：上述癥狀及血?dú)夥治鲋禑o(wú)改善或加重；改善：介于有效及無(wú)效之間。于入院時(shí)及入院第14天行X線片檢查。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí)：病灶未見變化；Ⅱ級(jí)：病灶有所吸收，但吸收率＜50%；Ⅲ級(jí)：病灶顯著吸收，吸收率≥50%；Ⅳ級(jí)：病灶完全吸收。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者性別、年齡及病程比較

本研究中，觀察組與對(duì)照組患者的性別、年齡及基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組性別及病程比較

2.2 兩組患者治療前后有效率比較

觀察組40例患者經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰治療后顯效32例，改善6例，無(wú)效2例；對(duì)照組經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療后顯效17例，改善13例，無(wú)效10例，兩組臨床有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組治療前后有效率比較

2.3 影像表現(xiàn)

患者入院第14天復(fù)查胸片，結(jié)果顯示觀察組顯效率為65.00%（26/40），對(duì)照組顯效率為30.00%（12/40），兩組顯效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

吸入性肺炎臨床癥狀及體征無(wú)特異性，可造成誤診及漏診，老年腦血管病患者由于感知能力及表達(dá)能力受損，更加大了診斷的難度。而胸片異常表現(xiàn)出現(xiàn)較為滯后，因此纖維支氣管鏡不僅可用于吸痰治療，對(duì)于吸入性肺炎的確診同樣具有重要意義。葉賢偉等[2]研究認(rèn)為，存在吞咽障礙的老年患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱、氣促、咳痰、PaO2下降，應(yīng)警惕吸入性肺炎的可能，此時(shí)盡早行纖維支氣管鏡檢查有助于早期診斷并進(jìn)行進(jìn)一步的治療。

表3 觀察組與對(duì)照組顯效率比較

老年吸入性肺炎患者，一般情況差，氣道分泌物多，痰液粘稠，咳痰無(wú)力，易滯留氣道，從而促進(jìn)炎性反應(yīng)加重氣道阻塞，誘發(fā)肺不張甚至急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）[3-4]。常規(guī)吸痰管不易通過(guò)聲門進(jìn)入呼吸道，其雖可經(jīng)機(jī)械通氣患者的人工經(jīng)氣管套管進(jìn)入下呼吸道，但部位、深度難以掌握，吸引盲目，效果不佳。經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗加吸痰能達(dá)到直視下操作，可由段及段以下支氣管逐級(jí)吸凈炎性分泌物及痰液，操作準(zhǔn)確直觀。生理鹽水的反復(fù)沖冼不僅可降低滯留痰液的黏稠度，促進(jìn)其排出，尚可刺激局部黏膜，增強(qiáng)咳嗽反射，從而使炎性分泌物及痰液咳出，解除氣道阻塞，改善肺通氣，恢復(fù)患者自主呼吸，防止感染進(jìn)一步加重。鹽水灌洗并吸痰后部分患者血氧飽和度可出現(xiàn)一過(guò)性下降，此時(shí)可暫停操作，加大氧流量，待血氧飽和度恢復(fù)80%以上后重復(fù)吸痰操作。本研究對(duì)氧療、平喘、支持治療、抗生素療法等內(nèi)科常規(guī)治療與早期纖維支氣管鏡吸痰治療的療效進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，應(yīng)用早期纖維支氣管鏡吸痰治療的觀察組，臨床癥狀及體征消失早，肺部陰影吸收快，住院時(shí)間短。說(shuō)明早期纖維支氣管鏡吸痰是快速緩解老年吸入性肺炎，消除氣道阻塞和改善肺通氣的有效措施，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。對(duì)腦血管病所致的嚴(yán)重吞咽障礙，為降低再次發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，可給予鼻胃管鼻飼流質(zhì)，鼻胃管固定要牢固，減少對(duì)上消化道的刺激，同時(shí)應(yīng)定期更換鼻胃管[5]。

綜上所述，早期纖維支氣管鏡吸痰用于老年吸入性肺炎患者，具有操作直觀、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)。此外，纖維支氣管鏡不僅可用于老年吸入性肺炎的吸痰治療，對(duì)該病的早期診斷及病原學(xué)檢查同樣具有重要價(jià)值，應(yīng)用前景廣泛。操作前明確病變部位是成功的前提，熟練而輕巧的操作過(guò)程是療效的保證。

[1] 許旺，陳麗君，黃曉波，等.老年吸入性肺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2009，12：1135-1136.

[2] 葉賢偉，張湘燕，馮端興，等.支氣管灌洗在老年吸入性肺炎的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)老年醫(yī)學(xué)雜志，2009，29（5）：1142-1143.

[3] 尹莉.老年人吸入性肺炎91例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（10）：1514.

[4] Yamanda S，Ebihara S，Ebihara T，et al.Bacteriology of aspiration pneumonia due to delayed triggering of the swallowing reflex in elderly patients[J].The Journal of Hospital Infection，2010，74（4）：399-401.

[5] 陳靜，丁蔚，王翎等.誤吸干預(yù)整體護(hù)理在防治老年吸入性肺炎中的意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（10）：1738-1740.