社區慢性病規范化管理實踐與效果

張云枝 黃黎明

中國地質大學 （武漢）校醫院內科，湖北武漢 430074

慢性病已成為如今影響人們身體健康的主要疾病，而慢性病的社區規范化管理是針對慢性病采取綜合防治管理等措施，以預防慢性病的發生和發展的一種健康的工作方式，是醫學上防治慢性病的主要工作措施之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

歸入該項目的1 500名居民。男932例，高血壓病189例，年齡19～84歲，平均（47.33±4.22）歲；女568例，高血壓病111例，年齡21～82歲，平均（48.35±4.34）歲。

1.2 方法

（1）收集居民個人信息，錄入本項目管理系統，自動篩選并將人群分為一般人群、高危人群和慢性病患者3個群體，其中有高血壓300例，低危組有8例，中危組有81例，高危組有211例；體重超標者429例，單純超重者243例，肥胖者186例。（2）將人群分類后，進一步收集各人群中每個個體平素身體情況、煙酒史、家族病史等各種信息，通過系統自動生成每個人的健康評估報告，全面評估其健康狀況，分析各種危險因素的暴露水平，并制定個體化行為干預和疾病規范化管理方案。（3）規范化管理措施：進行健康教育（如舉辦健康講座、黑板報等實行認知干預）、營養干預、運動指導、服藥指導和血壓監測等。（4）定期隨訪1年，了解規范化管理措施的情況，以及記錄和評價規范化管理的效果。

對居民進行2次血壓測量，結果錄入項目系統，自動篩選收縮壓＞140 mm Hg，舒張壓＞90 mm Hg為高血壓患者，再根據血壓情況和存在的臨床情況將高血壓分層（低危、中危、高危）。為居民測量體重和身高，系統自動篩BMI 24.0～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖，進入體重管理項目，期間給予飲食干預和運動指導。1年后，BMI從超重轉成正常或者肥胖轉成超重視為有效，BMI不變或者從超重轉成肥胖視為無效。

1.3 統計學方法

用SPSS10.0軟件處理數據，計數資料使用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 管理前后體重變化

管理前人群的體重超標率為16.2%，經過1年的慢性病規范化管理后，實驗人群的體重超標率為15.8%，差異無統計學意義（x2=0.92，P＞0.05）。見表1。

表1 管理前后體重變化

2.2 管理前后高血壓的控制情況

管理前人群中血壓控制率為35.00%，經過1年的高血壓規范化管理后，實驗人群的血壓控制率為74.67%，差異有統計學意義（x2=86.62，P＜0.05）。見表2。

表2 管理前后高血壓的控制情況的比較

3 討論

隨著社會經濟的發展，人們衛生條件、生活環境、飲食習慣等發生了巨大的變化，慢性病已改變人類疾病譜而成為危害人類健康的主要因素[1-2]。在社區對慢性病實施規范化管理，是一個行之有效的良好途徑，能有效地提高居民的健康水平與生活質量[3]。鑒于慢性病的病因與致病機制非常復雜，個體差異非常大，而且致病危險因素與社會、心理和生理等密切相關，所以慢性病的規范化管理必須是因人而異的[4]。為了盡可能減少社會家庭因素對高血壓等慢性病的影響，應當以家庭為單位，進行有效的規范化管理[5-6]。

人們的飲食結構隨著物質生活水平的提高發生了極大的變化，加上現代忙碌的生活方式使人們缺乏適當的運動，超重和肥胖越來越成為困擾很多人的問題[7]。通過對243例體重超重患者進行規范化管理，干預前后體重無明顯差異，可能與下列因素有關：（1）管理措施不當，工作沒到位；（2）管理對象依從性不高，體重超標沒引起他們足夠的重視；（3）統計處理不當，沒能按照對象的實際體重進行統計處理，可能會導致管理前后體重無明顯變化。應加強健康教育，加強對管理對象飲食和運動的干預，規定適當的體力運動，限制高熱量食物的攝入，減少肥胖的高危因素。

通過慢性病社區規范化管理，300名高血壓患者的血壓控制率比管理前有明顯提高，說明高血壓患者通過慢性病社區規范化管理，對疾病的認知有所提高，服藥得到了科學的指導，不良的生活習慣在相應的管理下得到了改善，從而使血壓得到了有效的控制，減少了并發癥的出現。

結果證明，慢性病社區規范化管理能提高居民對慢性病的認識，提高他們的依從性，改善不良的行為習慣，使科學的生活方式、飲食習慣、運動方式得以推廣，提高社區居民的保健意識與健康水平。

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