培養醫學生鑒別診斷思路的教學方法

張 敏

（昆明醫學院第一附屬醫院，云南 昆明 650032）

1 鑒別診斷教學的難點

人體是一個復雜的有機體，同一類型的疾病可能有不同的表現，不同類型的疾病也可能有相同的表現。在臨床工作中，正確的鑒別診斷思路可以幫助醫生減少或避免誤診?？梢哉f，鑒別診斷是臨床醫生一項最重要的基本功。正由于鑒別診斷在臨床醫療工作中如此重要，在各門臨床課程（如診斷學、內科學、外科學等）的安排上，將鑒別診斷作為教學和考試的重點。同時，鑒別診斷又是教學的難點，很多教師反映這部分內容不好講，學生也認為不易掌握。筆者從事診斷學和內科學教學工作多年，也深深體會到鑒別診斷教學的難度，而導致這種難度的原因有3方面。

1.1 醫學生缺乏相應的臨床知識

以診斷學為例。這是醫學生進入臨床醫學學習階段的第一門課程，學生普遍缺乏相關的醫學知識。如在講授“咯血”時，需要鑒別是支氣管疾病、肺疾病，還是心血管疾病等導致的咯血[1]，而學生此前根本沒有學習過關于支氣管擴張、肺栓塞或心力衰竭等疾病的知識，導致理解和掌握鑒別診斷知識難度很大。

1.2 教材中的鑒別診斷部分描述較簡略，對教師的教學技巧要求很高

對于這點，筆者在內科學教學中深有體會。以腎病綜合征為例，這種疾病的鑒別診斷是大綱要求重點掌握的內容，但需要鑒別的一些疾病，如乙型肝炎病毒相關性腎炎、淀粉樣變性腎病、骨髓瘤性腎病等[2]，卻沒有關于它們的教學內容，學生沒有學過這些疾病，僅憑教材中簡短的描述就要求進行鑒別診斷，對學生來說較困難，對教師來說短時間內簡明扼要地講清楚鑒別要點也不是一件易事，對教師的教學技巧提出了很高的要求。

1.3 臨床教學多以縱向為主，缺少橫向聯系，而鑒別診斷的學習恰恰需要橫向聯系

在臨床教學工作中，往往是按部就班地講授疾病，按內、外、婦、兒的順序學習課程，而在實際臨床工作中，作出一個診斷是不能拘泥于某一種疾病或某一門學科的。以“腹痛”為例，引起腹痛的原因極多，可能是外科的急腹癥，也可能是婦科的宮外孕，甚至可能是內科的急性心梗。臨床醫生由于具備多年的臨床經驗，思考問題較全面，而對習慣接受縱向教育的醫學生而言，可能會局限在某種單一學科的范疇，考慮問題容易出現偏頗。

2 對策

2.1 為實習前或實習期的醫學生增設鑒別診斷課程

實習前或剛開始實習的醫學生，已經完成了全部基礎和臨床課程，具有一定的醫學知識儲備，而且憧憬著即將到來的臨床醫生生涯。對這個階段的醫學生，正是打破其固有的思維模式，加強橫向聯系，培養他們臨床思維的黃金時期。選擇一些臨床常見的癥狀進行專門的鑒別診斷教學，教學效果明顯優于初學時一知半解的狀態。筆者曾在實習醫學生中進行過小范圍的試講，對一些臨床常見的癥狀，如對發熱、咯血、嘔血、胸痛、腹痛、呼吸困難等的鑒別診斷要點進行分析，取得了令人滿意的效果。

2.2 鑒別診斷宜小班授課，采用PBL教學法

P B L教學法是指通過將具有一定代表性的案例與教材內容有機結合，從而達到臨床課教學目的的方法[3]。筆者根據多年教學經驗，認為進行鑒別診斷教學時，學生人數以10人為宜，最多不超過15人，選擇幾個代表性強的案例，采用類似座談會的形式開展教學。教師引導學生進入一個“我是這個病人的主治醫生，我該怎么診斷？為什么要這樣診斷？應該如何治療？”的氛圍中，充分調動每個學生的主觀能動性，鼓勵學生展開討論，并聽取每個學生的意見。在座談會中，由學生“唱主角”，教師在適當的時候加以引導和提示，采用這種教學法的教學效果要遠遠好于照本宣科的大班教學。

2.3 在教學中適當引入誤診病例，可起到發人深省的作用

以筆者在教學中列舉的一個誤診病例為例：病人男，有糖尿病史，因“惡心、嘔吐伴全身乏力2小時”到社區診所就診，當時診斷為急性胃腸炎，予口服顛茄合劑，靜脈輸注維生素B6等治療后返回家中。第二天清晨，家屬發現其面色蒼白、呼吸急促、反應遲鈍，急送到我院就診，經心電圖、心肌壞死標記物等檢查后確診為：冠心病急性廣泛前壁心梗，心源性休克，因病情危重，且錯過了開通血管的最佳時機，最終不治死亡。通過這個誤診病例，讓學生明白了3個問題：（1）和書本上的典型病例不同，現實中的疾病是復雜多變的。以本病例來說，心梗的典型癥狀是持續性胸痛，而該病人恰恰沒有典型癥狀，反而表現為非典型的消化道癥狀，因而一開始出現了誤診。（2）臨床醫生必須思路寬廣，不能局限于一隅。雖然病人初始表現為消化道癥狀，但不能只考慮到消化道疾病，應與其他疾病鑒別。如果一開始能給病人及時進行心電圖和心肌壞死標記物檢查，可能會為病人的治療贏得時機。（3）誤診的代價是沉重的，有時甚至要付出生命。恰當地引入誤診病例，不但能讓學生加深對疾病的認識，還能使他們認識到鑒別診斷的重要性，增強作為醫生的責任感。

總之，掌握必要的醫學知識是鑒別診斷的基礎，興趣和責任感則是動力和催化劑。筆者作為一名臨床教師，希望不但能給學生傳授知識，而且能激發學生的興趣，增強其責任感，為培養合格的醫生打下基礎。

[1]陳文彬，潘祥林.診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2008.

[2]陸再英，鐘南山.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2008.

[3]沈建新，王海燕，王海江，等.PBL：一種新型的教學模式[J].國外醫學（醫學教育分冊），2001，22（2）：36-38.■