關節腔內注射聯合物理康復干預治療膝關節骨性關節炎

張躍萍，王和平

（甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

膝關節骨性關節炎（KOA）是一種慢性退行性關節疾病，多發于中、老年人，以女性居多，患病率隨年齡增大而增長，60歲以上發病率最高[2]，達50%～70%。有10%的患者表現為各種功能障礙。KOA不但能引起關節疼痛導致關節畸形、功能障礙，甚至嚴重影響患者的日常生活質量。至今，KOA的發病機制還不是十分明確。雖然治療該病的方法諸多，但遠期效果都不是很理想。我院近年來采用關節腔內注射藥物（玻璃酸鈉、得寶松）結合物理康復干預治療KOA，療效較滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從2007年6月至2011年9月來我院就診的KOA患者中篩取150例，男67例，女83例，計190個關節，均符合美國風濕病學會臨床分類標準中KOA的診斷標準[3]；年齡50～78歲，病程6個月至20年；臨床表現為膝關節疼痛、腫脹、晨僵，運動時有骨摩擦音，關節無明顯觸痛及發熱；X線下骨贅形成，軟骨下骨硬化及關節間隙狹窄。將150名患者隨機分為兩組，即治療組與對照組，均為75例。兩組患者性別、年齡及病程等比較，差異均無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均進行關節腔內注射藥物（玻璃酸鈉、得寶松），治療組同時進行物理康復干預治療。

1.2.1 關節腔內注射 采用山東明仁福瑞達藥廠生產的玻璃酸鈉注射液（商品名：施沛特），規格2 ml,首次和末次注射同時要配一支得寶松（規格1ml）。注射點選擇在膝關節前方下外、下內或上外、上內，常規碘伏消毒，鋪無菌洞巾，2%的利多卡因局麻后行關節穿刺。有積液者應盡量抽出，然后注入得寶松和玻璃酸鈉，注射完畢用消毒紗布塊覆蓋針眼，手壓2～5min。主動或被動活動關節數次，使藥物均勻分布于關節表面，叮囑患者3 d內不能負重活動。每周注射1次，5周為1個療程。

1.2.2 短波治療 采用意大利產SW500型短波電療機，頻率27.12 MHz，波長 10 m，最大輸出功率（連續模式：0～400W 可調，脈沖模式：0～1 000W可調）。將兩個150mm圓盤電極對置于膝關節處，與皮膚間隙2～5 mm，劑量（400W）。每日治療1次，每次20min，治療10 d為1個療程，共兩個療程。

1.2.3 紅外線治療 采用重慶產紅外線治療儀，功率250W，波長2～25μm，照射前先將儀器預熱10min，照射局部充分裸露，將輻射器對準患部，燈距為20～30 cm，以患者自感皮膚微溫適宜為度，每日1次，每次30 min，治療10 d為1個療程，連續兩個療程。

1.2.4 主動運動鍛煉 患者在注藥期間，進行適度主動運動，鍛煉時應適當用力，循序漸進。（1）仰臥位行膝、髖關節屈伸練習。下肢練習時采用坐位或臥位，以減少小關節的應力負荷。KOA主要表現為患部屈曲受限，所以此訓練尤為重要。（2）肌力訓練，如仰臥位直腿抬高訓練和骨四頭肌等長收縮訓練[4]。（3）適當的行走及扶物起、蹲訓練等。以上訓練每次10～20min，每日1～2次，連續5周。

1.2.5 被動運動訓練 關節活動度訓練，主要是患膝關節被動屈曲活動度的訓練。（1）關節腔內注射后第2天即可采用美國產的Spectra膝關節持續運動儀（CPM）進行患肢髖、膝關節訓練。根據患者的實際情況設定關節開始活動的范圍，一般將膝關節初始最大活動范圍設定為50°，此時髖關節活動范圍為35°～55°，以后每天增加 5°～10°，每日訓練 1～2 次，每次 10～20min，訓練至術后10 d左右時，膝關節活動度達100°左右，髖關節被動活動度也超過90°。當CPM儀難以達到髖關節活動所要求的范圍時，應停止該訓練，進行以下訓練。

（2）采用金華產JK-D型下肢關節康復器，根據患者的實際情況設定關節活動的范圍，設置髖關節活動范圍為15°～120°，角速度范圍 0°～4°/s，機架調節長度為：小腿長度 320～570 mm，大腿長度270～400mm，分別設置起始角度及終止角度，注意起始角度＜終止角度，速度調節以患者能耐受為限，循序漸進，每日治療 1～2 次，每次 20～30min，連續 5 周。

進行以上訓練時，患者一定要遵循循序漸進、個體化和適度原則，每次訓練的強度必須在患者耐受程度內，以不加重肢體部位原有的疼痛、腫脹、滲出為宜[5]。過度的訓練會造成不同程度患部的損傷，加重病情導致病程延長。

1.2.6 心理治療 由于KOA病程長，治療費用高，遷延不愈，長期的病痛折磨嚴重影響患者的日常生活質量，使其有一定程度的心理改變，心理變化直接影響康復過程及結果，所以對KOA患者的心理治療需貫穿該病的診斷、治療、康復等各個階段。絕大多數患者經過一段時間的心理治療后會勇敢地面對現實，樹立信心，積極地配合治療。

1.3 療效評定

兩組患者均在治療前、治療6周后（治療結束后一周）進行膝關節功能評定。依照“骨與關節損傷疾病的診斷及功能評定標準”[1]，對兩組患者進行治療前和治療6周后主要癥狀和體征（包括步行能力、上下樓梯及疼痛、腫脹、關節屈曲度）等進行程度評分。輕：80～100 分；較輕：60～79 分;較重：40～59 分；重：＜40分。

1.4 統計學分析

采用χ2檢驗，兩組患者療效進行比較，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

兩組患者治療結束后，對其隨訪3～6個月（平均隨訪4.5個月），治療組75例疼痛、腫脹、步行能力、下蹲、上下樓梯功能均明顯改善，評分大多在60～85分，其中顯效47例，有效19例，好轉9例，無效0例，總有效率達100%,優良（顯效+有效）率達88%；對照組75例評分大多在50～70分，疼痛、腫脹大部分減輕，下蹲、上下樓梯功能大多恢復60%以上，其中顯效25例，有效27例，好轉16例，無效7例，總有效率達91%，優良率達69%。

兩組患者總有效率比較，差異有顯著性（P＜0.05），即治療組療效明顯優于對照組。治療組所有KOA患者未出現全身不良反應和局部過敏反應，無一例發生感染。

3 討論

KOA是一種極為常見的關節炎，又稱增生性關節炎、老年性關節炎、退行性關節炎等，好發于中、老年，女多于男，其特征為關節軟骨出現以骨質增生為主的退行性變，由機械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的，可繼發滑膜炎。臨床表現為上、下樓梯行走時加重，關節活動受限，本病起病緩慢，關節晨僵，功能障礙，急性期有紅、腫、熱、痛癥狀，發病原因為關節軟骨磨損和透明質酸減少，關節腔積液，關節粗大變形，X線可見關節面骨贅形成[6]。年齡是發病的關鍵，關節創傷，無菌性炎癥，受寒受潮，異常代謝產物沉著，反復出血滲出大量的鐵質沉著；婦女絕經后雌激素水平的下降，內分泌紊亂，骨質疏松等，可使關節軟骨細胞或基質直接遭到破壞。關節腔內注射玻璃酸鈉不僅改變關節液的流變狀態，潤滑關節，保護軟骨，吸收應力，消除關節腔內的致病物質，減輕關節疼痛，同時還誘導內源性透明質酸的產生，以恢復滑膜的正常功能。玻璃酸鈉關節腔注射至今未發現明顯的副作用，個別患者注射部位當天或2 d內出現酸脹或疼痛，但1～2 d后癥狀即可消失，無需特殊處理。得寶松具有抗炎、鎮痛、抗過敏等作用。在此基礎上配合物理康復干預治療，能有效抑制炎性反應，減少滲出，改善微循環，減輕疼痛，增強肌力，提高關節穩定性，改善肢體功能，控制病情。

短波通過熱效應的作用[6，7]，使局部溫度升高，加速血液循環，促進藥物吸收、代謝與分布，消炎止痛，減少滲出，軟化關節，增強機體免疫力，可延緩骨內高壓所致的KOA病理變化進程，減輕關節軟骨退變。紅外線由于其熱傳導效應，能引起深淺組織溫度升高，促使血管擴張、充血，改善局部組織血液循環和組織細胞營養狀態，促進藥物分布均勻、充分吸收，有利于增強療效、增加肌肉組織糖元含量，減少肌蛋白消耗，加快炎癥吸收，減輕組織水腫，促進功能恢復。臨床研究發現，KOA患者膝屈、伸能力均有不同程度的下降，以股四頭肌最為明顯。運動療法能增強膝關節周圍的肌力、耐力，加強關節的穩定性，保護關節、松解粘連、軟化組織。股四頭肌等長收縮訓練不但能提高股四頭肌的肌力，改善關節功能，還能有效地控制和減緩KOA的進展[8]。

由于藥物直接作用于關節腔，局部藥物濃度高，分布均勻，吸收好，療效高。在藥物治療的基礎上結合有效的物理康復干預治療可刺激膝關節自身滑膜產生透明質酸酶，促進關節內滑液的分泌和循環。KOA是一種多發病、常見病，單一的治療方法不但作用局限而且效果不盡如人意。隨著社會人口的老齡化，KOA患者將隨之增多，其必將成為一個世界性衛生問題[9]。所以，KOA的預防和治療任重而道遠，在進一步深入研究揭示KOA病因的同時，要進一步研究更有效的治療方法。

通過對KOA的臨床研究，發現力學因素在提高關節穩定性、改善功能障礙等方面有重要作用[10]，綜合治療KOA能有效緩解臨床癥狀，增強療效，且協同作用好，能更好地促進患膝關節功能的康復，改善患者的生活質量。

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[10]蔡西國，劉青松.骨四頭肌多角度等長收縮練習結合關節腔注射透明質酸鈉治療膝關節骨性關節炎[J].中華物理醫學與康復雜志，2008（30）：640-641.