DSA監視下PICC導管置入的技術與技巧

宋來昌，黨 磊，王文輝，陳 潔，李雙喜

（蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）由于穿刺點表淺，止血較容易，創傷性少，留置時間長，感染率低，為長期輸液、胃腸外營養及化療患者提供了一條相對安全的靜脈通道，現已廣泛應用于腫瘤患者的靜脈化療及胃腸外營養中[1～2]。床旁盲穿法對肘部血管條件要求高，尤其是肘部血管肉眼觀察、觸摸不到的患者或因穿刺失敗以致局部有血液外滲或腫脹的患者，盲穿法穿刺失敗率明顯升高。即使穿刺成功也由于沒有對整體血管條件進行評價，不能避開靜脈瓣膜，不能評估血管管徑粗細和有無分支血管，導管極易異位至腋靜脈及其小分支、胸壁淺靜脈、頸內靜脈，而無法到達上腔靜脈，降低了PICC的使用價值。而新開展的超聲引導PICC置管術，雖能克服以上盲穿法的不足，但在導管異位于頸內靜脈、腋靜脈或其他靜脈時，借助超聲定位導管，只能確定導管不在這些靜脈內，要確定導管的末端位置仍要借助胸部正位平片[3]。本文回顧分析了我院2011年6月至2011年12月在DSA監視下行PICC置入術的20例患者臨床資料，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 設備

西門子公司生產的數字減影血管造影（DSA）儀：ArtisZeeDSA。

1.2 材料

20 ml注射器、止血帶、造影劑、4 F或5 F血管鞘，巴德PICC導管包。

1.3 臨床資料

2011年6月至2011年12月在我院就診的20例惡性腫瘤患者，因需化療或長期胃腸外營養，在知情同意的情況下施行PICC置管術。其中男性11例，女性9例，年齡40～86歲。疾病種類：肺癌5例，胰頭癌（Whippl術后）2例，消化道出血4例，肝癌3例，十二指腸癌（乳頭癌）3例，胃癌肝轉移3例。其中14例患者肉眼觀察不到也觸摸不到血管，其余6例患者經一次或幾次血管穿刺后局部腫脹有血液外滲現象。

1.4 方法

患者平臥于DSA室導管床上，告知其在術中配合注意事項，與患者交談囑其放松心情。在預穿刺側手背留置頭皮針一枚，在同側腋下一掌處放置止血帶。移動導管床，將肘關節及臂放置于監視器中央。扎止血帶，頭皮針穿刺手背靜脈推注造影劑20 ml，透視圖像，捏前臂中上部，使肘部靜脈顯影清晰，選貴要靜脈，用記號筆標記穿刺點。可按標記點穿刺血管，也可在透視下依據造影劑滯留顯示的血管方向穿刺，穿刺成功后置入4 F或5 F血管鞘，放開止血帶，在數字減影血管造影（DSA）全程監視下送入PICC導管。送管過程中若遇導管打折、迂回、異位，撤回導管及時調整直到導管末端到達上腔靜脈中下1/3處，拔出血管鞘，輕按穿刺點，拔出導絲固定導管外露部位，采集圖像。

2 結果

本組20例患者在DSA影像監視下均成功置入PICC導管，成功率100%。無一例患者出現導管末端異位至腋靜脈及其小分支、胸壁淺靜脈、頸內靜脈等情況，且平均用時不足10分鐘，能根據血管管徑粗細選擇PICC導管的外徑以滿足臨床的需要。這種方法有效地縮短了PICC導管的置入時間，也大大減輕患者和操作者在反復正位導管時的心理壓力，明顯減少并發癥的發生率，患者無痛苦，PICC導管末端位置確切，完全滿足臨床需要。

3 討論

PICC不僅能為長期輸液、胃腸外營養及化療患者提供一條相對安全的靜脈通道。更因其留置時間長、感染率低，現已廣泛應用于惡性腫瘤患者的化療及胃腸外營養中。目前，PICC置管的方法有床旁盲穿置管、超聲引導下置管、DSA監視下置管。現將前兩種方法的缺點和后者的優點討論如下。

3.1 床旁盲穿置管法

（1）對患者靜脈條件要求高。在患者雙側肘部都沒有可觸及或可視見的血管時無法實現盲插，或一次穿刺失敗就得重新選擇血管穿刺。根據文獻報道，右側貴要靜脈應為減少送管困難發生的首要選擇[4]，也是置管體外測量與理想置管深度的相關性最好的靜脈[5]。（2）PICC導管頭端位置對PICC置管非常重要。但床頭置管因患者體重、身高、血管走形變異等影響，導管置入長度往往不夠準確。如果導管頭端置入過淺，由于鎖骨下靜脈血流量不大，不能短時間充分稀釋化療藥物，極易引發化學性靜脈炎；如果置管長度過深，甚至插入右心房，會引起患者胸悶、心悸、心律失常等不良后果[6]。（3）床旁置管后需拍片確定導管末端位置。若需正位，就會增加導管感染的幾率。又因反復刺激血管而增加了置管血管靜脈炎發生或血栓形成的幾率，縮短導管留置時間。

3.2 超聲引導下置管

（1）超聲雖能引導穿刺血管但不能確定導管末端在下腔靜脈中的位置，所以經B超引導置管后仍需在X線下攝片定位導管末端位置，患者需往返于病房與X線檢查室之間。（2）經B超調整導管需反復更換探頭，多人操作，在人力、物力方面造成了浪費[7]。（3）在導管無導絲支撐的情況下，調整導管時需請助手推注生理鹽水，對血管壁造成一定的推力而送管或調整導管，其成功率往往無法保證[8]。（4）綜上所述，B超引導下的PICC導管置入在引導困難血管穿刺方面是一項有意義的技術，但不能全程監視導管走向及其末端位置，不能保證置管的一次成功率。

3.3 DSA監視下置管

（1）使用上肢靜脈造影技術，能使操作者清楚地觀察到血管的狀態，能評估血管走形中可能有的障礙和不可預知的狹窄，可以避開血管內的不良因素，避開靜脈瓣，避開分支靜脈，提高一次穿刺成功率。（2）在靜脈造影的引導下，操作者可以穿刺肘窩以上貴要靜脈甚至肱靜脈。在此位置置管，肢體活動對導管的摩擦牽拉比較小，所以對導管長期的固定非常有利。減少了導管運動對血管壁的刺激以及導管在血管內外的進出，從而減少了血管相關性感染[9]，提高了患者的舒適度。（3）在DSA監視下送管，一旦在送管過程中遇到阻力或導管走形偏離位置，可根據圖像分析其原因并及時作出調整，極大地保證了一次性將導管末端置入上腔靜脈中下1/3處的成功率。縮短置管時間，減少因導管異位及反復正位給患者和操作者帶來的壓力。

綜上所述，DSA監視下行PICC置入術能夠快速、簡便、安全、準確地放置PICC管，患者無或少痛苦，值得臨床推廣應用。

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