健康信念模式教育對下肢靜脈性潰瘍患者壓力治療依從性的影響

仲艷

（浙江省湖州市中心醫院血管外科，浙江湖州313000）

下肢靜脈性潰瘍是一種比較常見的外科疾病，是下肢靜脈倒流性及回流障礙性疾病嚴重和難治的并發癥之一。壓力治療是其五大處理原則之一，主要在于透過外來的壓力，進而增加局部組織壓力，將體液擠壓回靜脈與淋巴系統。臨床發現下肢靜脈性潰瘍多遷延不愈，或愈合后又復發，患者的壓力治療依從性不容樂觀。本研究將健康信念模式應用于下肢靜脈性潰瘍患者，以探討該教育形式對下肢靜脈性潰瘍患者壓力治療依從性的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2008年1月～2010年12月收治的下肢靜脈性潰瘍患者101例。納入標準：（1）符合下肢靜脈性潰瘍診斷標準；（2）認知功能正常，有閱讀能力；（3）同意參加研究，出院后愿意定期參加隨訪者。排除標準：（1）有精神疾病或精神疾病家族史；（2）有嚴重智力或認知障礙。所有研究對象自愿參加本研究，并簽署知情同意書。其中男57例，女44例；年齡54～80歲，平均（62.97±10.05）歲；部位：小腿前面17例，小腿內側29例，內踝上方19例，外踝上方20例，足背16例；皮膚缺損面積1.0cm×1.7cm～11.5cm×27.4cm；2例部分脛骨暴露，暴露的脛骨面微黃；病程1～13年。101例患者中15例伴深靜脈血栓形成，12例伴有糖尿病。101例患者入院后均行深靜脈造影、動脈彩超及創面細菌培養，動脈造影均顯示股動脈、腘動脈通暢；深靜脈造影示86例深靜脈通暢，15例為深靜脈血栓后遺癥；101例患者創面細菌培養加藥敏均顯示有革蘭氏陰性菌生長。按入院日期單雙數將患者分為觀察組53例和對照組48例。兩組患者年齡、性別、婚姻、身高、體重、職業、文化程度、煙酒史、住院史、并發癥、醫療付費方式、病種、病情輕重程度、潰瘍面積、部位、是否接受過下肢靜脈性潰瘍壓力治療知識健康教育等比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究人員的選擇 參與本研究的護士8名均為本院傷口護理小組成員，護師以上資格，具有傷口教育、管理經驗及良好的溝通能力，其中1名具有造口治療師資格。小組成員除定期參加傷口小組的知識培訓和相關活動外，還輪流外出參加傷口健康教育相關會議。研究小組例會每4周1次，以期共同分享經驗，確保專業指導水平的動態進步。

1.2.2 干預方法 根據健康信念模式的基礎理論來設計護理干預措施。干預時間為8周，隨訪6個月，分4步進行。

1.2.2.1 讓患者知曉下肢靜脈性潰瘍的威脅和嚴重性，干預時間為1周。患者住院后，由研究人員對其下肢靜脈性潰瘍患者的飲食、運動、用藥、監測及傷口護理態度、知識和行為方面進行評估，發現患者在健康行為方面的薄弱環節。根據評估結果，研究人員制訂相應的措施，患者認識到不良健康行為對下肢靜脈性潰瘍的威脅和嚴重性。主要措施包括：（1）介紹下肢靜脈性潰瘍的基礎知識，下肢靜脈系統的解剖、靜脈潰瘍形成的原因等；（2）介紹目前健康行為方面的薄弱環節與下肢靜脈性潰瘍的密切關系等；（3）介紹下肢靜脈性潰瘍可能出現的嚴重并發癥。與患者共同討論下肢靜脈性潰瘍對工作、家庭、社會的影響等。在講解和討論時，配合數字和圖片，使患者更易于接受。

1.2.2.2 讓患者知曉采取健康行為的益處，干預時間為3周。患者僅僅認識到疾病的危害性、嚴重性還不夠，重要的是知曉健康行為的益處和障礙。研究人員采用多媒體形式，并且發放相關資料，對患者實行集中培訓，旨在讓患者感知到執行一些健康行為對延緩疾病進展是有效的，實施這些健康行為所獲得的收益遠遠大于所付出的代價。同時對患者在采取健康行為過程中可能遇到的困難給予切實的幫助，如聯系使用材料的廠家。

1.2.2.3 讓患者感到通過長期努力，可以改變不良行為，干預時間4周。經過培訓，患者在生活方式上有了新的認識，并且有意愿要采取健康行為。在這一階段，幫助患者制訂個體化的行為轉變計劃，并指導實施。對患者已經采取的正確行為方式給予鼓勵，讓患者對自己的能力有充分的認識和正確的判斷，有信心和毅力采取有利于自身健康的行為。

1.2.2.4 持續督導患者采取健康行為，隨訪6個月。此時患者大多已出院。對已出院的患者，采取電話隨訪和患者定期回院的方式。電話隨訪：第1個月每周1次，以后每個月1次；定期回院：前2個月每半個月1次，以后4個月每月1次；患者若出現疑問或不適，則隨時電話咨詢、門診隨診，必要時上門指導。隨訪期間，采用持續督導、及時反饋的方法，將患者每周的情況以表格的形式記錄下來。內容包括：加壓繃帶的大小、種類，彈力襪的使用時間、尺碼、使用方法、注意事項保養須知，是否使用持續加壓泵、翁那鞋，抬高下肢的時間，潰瘍傷口的有無、大小、顏色、滲液量、周圍皮膚、疼痛等。研究成員通過記錄表評估患者在改變不良健康行為方面的表現，與患者討論采取健康行為的感受，了解患者壓力治療依從性差的原因，向患者反饋其認知錯誤和薄弱環節。反饋時，除通過表揚正性強化外，要特別對薄弱環節給予針對性的指導，對某些行為習慣改變差的患者，再次給予風險強化，使患者真正認識到不良健康行為的危害和嚴重性，以維持患者的健康行為。同時鼓勵患者之間交換心得。另外，我們制作了大量的警示標語和不良健康行為造成危害的生動圖片，由研究成員指導患者及家屬貼于醒目之處，如禁煙標語貼于客廳，使用方法的圖片貼于桌凳前等，通過感官刺激來強化患者已建立的良好行為。

除以上4步之外，我們還利用社會支持系統，借鑒王紅霞等［1］的方法，積極尋找可以借助的社會力量。在對患者進行干預和隨訪的整個過程中，均鼓勵患者家屬參與其中，以提供必要的支持和監督，促進患者采取健康行為。邀請治療依從性好的患者現身說法，幫助患者認識健康行為的重要性。在參與研究患者相對集中的社區，進行下肢靜脈潰瘍知識宣傳和護理技能演示，幫助患者之間形成互助小組，促進組內成員之間的相互支持、督促、鼓勵，共同分享彼此的經驗。

1.2.3 對照組患者住院后為其提供為期4周的常規教育，包括每兩周的集體教育、床邊宣教等，主要內容為一般的知識介紹，如靜脈潰瘍形成的原因、日常飲食和活動的注意事項、加壓繃帶的種類、彈力襪的使用時間、尺碼、使用方法、注意事項、保養須知等。隨訪6個月，方式與干預組相同。每次隨訪時研究成員除評估患者的基本情況及解答患者的問題外，不進行任何行為指導和反饋，由醫生確定下次復查的時間。

1.3 觀察指標 采用自設問卷，該問卷經醫院血管外科和護理專家審閱并修改，評定其內容效度為0.78，經內在一致性檢驗，其半信度為0.80。內容共四部分：（1）一般資料包括年齡、性別、婚姻、家庭住址、身高、體重、職業、文化程度、煙酒史、住院史、并發癥、醫療付費方式、病種、病情輕重程度、潰瘍面積、部位、是否接受過下肢靜脈性潰瘍壓力治療知識健康教育等；（2）患者對下肢靜脈性潰瘍壓力治療的認知情況共14項，最高分28分，最低分0分，得分15～28分為優，8～14分為一般，＜7分為差；（3）患者對壓力治療的依從狀況共10項，最高分20分，最低分0分，得分15～20分為優，8～14分為一般，＜7分為差；（4）患者壓力治療依從性差的主要原因共8個條目。均于隨訪6個月后進行評定，由經過培訓的護理人員對患者詳細講解后發放問卷，患者自行填寫，對無法填寫者，由護理人員逐項詢問后代為填寫。入院當日發放問卷110份，收回有效問卷101份，有效回收率為91.82%；隨訪6個月后發放問卷101份，收回有效問卷101份，有效回收率為100%。

1.4 統計學方法 數據輸入SPSS 11.0統計軟件，等級資料采用秩和檢驗，檢驗水準α＝0.05，計數資料采用百分率描述，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1～3）

表1 兩組患者入院時和隨訪6個月壓力治療認知情況比較（n）

表2 兩組患者入院時和隨訪6個月壓力治療依從性比較（n）

表3 兩組患者壓力治療依從性差主要原因比較n（%）

3 討論

3.1 下肢靜脈性潰瘍壓力治療的原理 下肢靜脈性潰瘍其發病率在人群中約為0.4%～1.3%，在下肢潰瘍患者中，70%的患者罹患有靜脈性疾病［2］。有深靜脈血栓形成病史的老年人是其發病的高危人群［3］。潰瘍復發的發病率為67.0%，10年以上病史的潰瘍發生率為10%［4］。靜脈潰瘍的內科治療，最重要的是糾正靜脈高壓，臥床并抬高患肢，是行之有效的方法，通過一定時間保持小腿抬高，可以大大改善水腫和下肢脹痛等癥狀。正常右心房與足部血壓在行進時壓力差為10～20mmHg，對于臥床的患者，需要約10mmHg的外來壓力置放于小腿，以降低深部靜脈血栓概率及增加血流量。但是長期臥床是不切實際的。行進時壓力變化會增加至20～100mmHg，因此需要更大的壓力促進體液回流，所以使用壓力治療對于行動的患者而言是一種有效的方法，可以改善靜脈回流和減低淺表靜脈壓力，改善水腫和局部燒灼感，延緩潰瘍形成以及促進潰瘍愈合［5］。壓力治療通常需要40～50mmHg的外來壓力，但要注意當ABI值小于0.8時，不應采用壓力治療，必須進一步的評估后，才可執行。

3.2 健康信念模式干預方法的意義 健康信念模式［6］（Health Belief Model，HBM）是由學者Hochbaum于1958年提出的，該理論模式認為，一個人能否實施某種特殊的健康行為，取決于兩個因素，即個體感覺到健康威脅的程度，以及對于某種健康行為是否將會有效地減輕這種威脅的感知程度。

研究結果顯示：入院時兩組患者對下肢靜脈性潰瘍壓力治療的認知情況和對壓力治療的依從性均較差，且兩組比較差異無顯著意義（P＞0.05）。隨訪6個月，觀察組對壓力治療的認知情況和對壓力治療的依從性明顯優于對照組，兩者比較差異有顯著意義（P＜0.01）。表明健康信念模式教育相對常規健康教育而言，更能提高下肢靜脈性潰瘍患者對壓力治療的認知和對壓力治療的依從性。眾所周知，人類的行為受到生物、心理、社會等眾多因素的制約，在許多情況下，人們的知識、信念、態度和行為之間并不完全協調。健康信念模式遵照認知的理論原則，強調個體主觀心理過程，如期望、思維、推理、態度、信念等對行為的主導作用。應用健康信念模式，護理人員可以評估患者的健康信念及其影響因素，并采取有效的措施使患者認識到疾病的危害性和嚴重性，重要的是使患者知覺到健康行為的益處和障礙，增強其健康信念，使之對健康教育達到“知、信、行”，能夠自覺依從壓力治療原則。

3.3 采取多種措施，切實提高健康教育的效果，預防不良健康行為的復發 治療依從性（Compliance）是指病人的行為（服藥、飲食及改變其他生活方式）與臨床醫囑的符合程度［7］。研究結果顯示：雖然兩組患者在接受健康教育后，對壓力治療的依從性均有所提高，但觀察組和對照組中分別有18例、33例患者的遵醫行為仍不理想。對疾病認識不足、心理壓力大、對治愈不樂觀、社區服務不配套、經濟拮據、就診不方便、治療時間長、家庭支持不夠等是不遵醫的主要原因。這就提示醫護人員要重視與患者的溝通，重視應用溝通技巧，將健康教育方式多樣化，群體健康教育與床邊施教相結合、有聲施教與文字施教相結合、理論與實踐相結合，將教育的對象擴大到個人、家庭、社區、社會四個層面，充分利用醫院的各種宣傳設備和宣傳途徑，充分利用家庭支持系統的作用，讓家庭成員也了解壓力治療與下肢靜脈性潰瘍的相關性，取得其配合，從而更好地幫助并監督患者堅持壓力治療。電話隨訪的間隔時間應縮短，調動患者主觀能動性，變被動接受治療為主動參與治療。同時，醫護人員在治療過程中，要根據患者的經濟狀況，選用合適的方案，縮短治療時間；就診不方便的患者可電話預約，合理安排復診時間，盡可能減少不必要的往返。針對社區服務的不完善，我們聯系服務中心的管理層定期派人到社區進行業務指導，對社區護士進行培訓，以提高社區護理的服務水平，從根本上提高其對治療的依從性，從而提高治療效果。

［1］ 王紅霞，王立英，范書英.運用健康信念模式對糖尿病患者的健康教育［J］.中國慢性病預防與控制，2008，16（6）：634－635.

［2］ 張紀蔚，張柏根.下肢難治性靜脈潰瘍［J］.中國實用外科雜志，2001，21（5）：269－271.

［3］ Harr ison MB，Graham ID，Friedberg E，et al.Assessing the population with leg and foot ulcers［J］.Can Nurse，2001，97（2）：18－23.

［4］ Kalara M，Glov iszi P.Surgical treament of venous ulcers：role of subfascial endoscopic perforator vein ligation［J］.Surg Clin North Am，2003，83（3）：1－23.

［5］ Meyer FJ，Mcgu inness CL，Lagattolla NR，et al.Randomized clinical trial of three－layer paste and four－layerbandages for venousleg ulcers［J］.Br J Surg，2003，90：934－940.

［6］ 朱熊兆，姚樹橋，王湘，等譯.健康心理學［M］.北京：人民衛生出版社，2006：46－86，400－408.

［7］ 施華芳，姜冬九，李樂之，等.病人依從性的研究進展［J］.中華護理雜志，2003，38（2）：134－135.