預(yù)防腦卒中患者并發(fā)墜積性肺炎的觀察和護理

徐航 張玲

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院內(nèi)科，湖北武漢430014）

吸入性肺炎是腦卒中患者的常見并發(fā)癥之一，嚴重影響著患者的預(yù)后，有研究表明，肺部感染是影響腦卒中患者預(yù)后的第一位感染性因素［1］，不僅導(dǎo)致康復(fù)期患者運動量減少和住院日延長從而降低患者康復(fù)治療效果［2］，而且給患者個人、家庭及社會帶來沉重經(jīng)濟負擔(dān)。因此，加強對腦卒中患者并發(fā)吸入性肺炎的預(yù)防和護理，對病人的生理和心理健康的恢復(fù)至關(guān)重要，為此，我科專門成立了護理研究小組，就如何降低腦卒中患者并發(fā)墜積性肺炎的發(fā)生率進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1～12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者124例，隨機分為實驗組和對照組，實驗組62例，男39例，女23例，平均年齡（62.5±25.4）歲；腦梗死32例，腦出血30例，對照組組62例，男34例，女28例；平均年齡（61.3± 24.5）歲，腦梗死36例，腦出血26例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均經(jīng)CT或MRI影像學(xué)確診；生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)病學(xué)體征無進一步加重，并經(jīng)患者和家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙；嚴重的心、肺、腎功能不全；嚴重肝、腎疾病；惡性腫瘤患者，不同意參加本研究的患者?；颊叽蠖酁槔夏耆耍?24例病人中有58例有長時間吸煙史，26例病人有糖尿病史，糖尿病，抽煙等是腦卒中的危險因素，發(fā)生腦卒中后，這些危險因素又會成為不利于康復(fù)的阻礙因素［3］。現(xiàn)在發(fā)生腦卒中，長期臥床，機體免疫力下降，很容易并發(fā)吸入性肺炎，同時為減輕腦水腫使用利尿脫水劑，痰液黏稠難以咳出，急性腦卒中患者約51%有吞咽困難，容易造成誤吸，而誤吸是腦卒中患者合并肺炎的主要原因［4］。兩組患者的年齡、病種、一般資料比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 進行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理。

1.2.2 實驗組 通過文獻檢索和我科的經(jīng)驗，護理研究小組得出結(jié)論：營養(yǎng)支持［5］，加強口腔護理［6－7］，增加飲水量［8－9］，均可預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生，在與患者家屬交流，進行健康教育，征求患者家屬的同意后，在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，我們?yōu)閷嶒灲M患者制定如下護理計劃。

1.2.2.1 鼓勵清醒患者每次進食后漱口，保持口腔清潔衛(wèi)生，有條件的患者三餐之后刷牙，刷牙的時候用牙刷清洗舌背。對不能自己漱口的患者，每天至少三次口腔護理，對張口呼吸的患者使用單層生理鹽水紗布覆蓋口腔，以濕化吸入的空氣，預(yù)防口腔感染，減少由口咽部吞咽或吸入到肺部的細菌，從而降低墜積性肺炎的發(fā)生率。

1.2.2.2 鼓勵患者進食高熱量高蛋白食物，昏迷患者鼻飼高熱量高蛋白高維生素食物，進食或鼻飼流質(zhì)時抬高頭位20°～30°，鼻飼每次不宜超過250ml，每日4～6次，嚴密防止食物吸入氣管。為防止食物反流，進食后保持半臥位0.5～1.0h以上，加強營養(yǎng)支持，可以使腦卒中患者增強身體健康狀況，提高自身抵抗力，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.3 增加患者水分攝入，既可以沖洗口腔，將細菌吞咽后到胃內(nèi)，由胃酸來殺滅；適量飲水又可以稀釋痰液，使痰液容易咳出。

1.2.2.4 加強排痰，經(jīng)常使用聽診器聽雙肺呼吸音，必要時吸痰。如果病人處于淺昏迷狀態(tài)，可以刺激上凹內(nèi)氣管，誘發(fā)咳嗽反射，無創(chuàng)性保持呼吸道通暢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者住院期間各指標(biāo)比較

表2 兩組患者及家屬的滿意程度n（%）

3 討論

對于腦卒中患者，誤吸是導(dǎo)致患者并發(fā)墜積性肺炎的主要原因，加強口腔護理可有效地改善患者的口腔衛(wèi)生狀況，減少口咽部細菌吸入肺部造成的肺炎，本研究中使用加強口腔護理結(jié)合生理鹽水紗布覆蓋口腔的方法，具有以下優(yōu)點：（1）從根本上解決病人口腔干燥問題；（2）可以作為一層抵御外來微生物入侵的屏障；（3）經(jīng)濟方便。

由于腦卒中病人往往并發(fā)吞咽困難，國外推薦一種腦卒中飲食［10］，建議飲食要濃稠少湯，以減少吸入肺部的幾率，而Frey［8－9］等的研究認為，腦卒中患者由于腦水腫，大部分要使用甘露醇脫水治療，會造成痰液黏稠難以咳出，導(dǎo)致墜積性肺炎發(fā)生，且飲水不足會降低病人生活質(zhì)量，降低口腔衛(wèi)生狀況，應(yīng)鼓勵病人在嚴密監(jiān)視下多飲水，本研究中鼓勵病人多飲水，有效地減少了墜積性肺炎的發(fā)生率，與Frey的研究結(jié)果一致。

急性腦卒中患者往往發(fā)生昏迷和吞咽困難，或者由于久臥導(dǎo)致沒有食欲、進食減少，加上手術(shù)、麻醉的應(yīng)激，使機體處于負氮平衡狀態(tài)，長期的負氮平衡造成機體免疫功能下降，導(dǎo)致感染性并發(fā)癥，給予患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食營養(yǎng)支持，可增強病人體質(zhì)，不僅有利于康復(fù)，還有利于增強免疫系統(tǒng)的抵抗力，減少墜積性肺炎的發(fā)生，本研究中給予病人營養(yǎng)支持，收到良好效果。

近年來，隨著診療技術(shù)的提高，腦卒中的救治率已經(jīng)得到了明顯地提高，但是致殘率仍然居高不下，嚴重影響著病人日后的生活質(zhì)量，本研究根據(jù)循證護理的PICO原則，探索出了一套切實可行的預(yù)防腦卒中患者并發(fā)墜積性肺炎的護理方法，加強口腔護理、增加營養(yǎng)攝入和水分攝入，結(jié)果證明有效，可以應(yīng)用在病人日后長期的康復(fù)過程中。同時，在查閱相關(guān)文獻證據(jù)的過程中，不僅提高了護理人員的理論知識，更增強了我們對問題的分析解決能力，患者及家屬對護理工作的滿意度也日益提高。

［1］ Vermeij FH，Scholte ORW，de Man P，et al.Stroke－associated infection is an independent risk factor for poor outcome after acute ischemic stroke：data from the Netherlands Stroke Survey［J］.Cerebrovasc Dis，2009，27（5）：465－471.

［2］ 張蕙，吳毅，胡永善.影響腦卒中患者日常生活活動能力預(yù)后的相關(guān)因素分析［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（2）：130－131，157.

［3］ 徐建鳴.循證護理的理論與實踐［J］.護士進修雜志，2012，27（8）：675－676.

［4］ 吳江.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：538.

［5］ Bath PM，Bath FJ，Smithard DG.Interventions for dysphagia in acute stroke［J］.Cochrane Database Syst Rev，2000，（2）：D323.

［6］ Terpenning MS，Taylor GW，Lopatin DE，et al.Aspiration pneumonia：dental and oral risk factors in an older veteran population［J］.J Am Geriatr Soc，2001，49（5）：557－563.

［7］ Fields LB.Oral care intervention to reduce incidence of ventilator－associated pneumonia in the neurologic intensive care unit［J］.J Neurosci Nurs，2008，40（5）：291－298.

［8］ Frey KL，Ramsberger G.Comparison of outcomes before and after implementation of a water protocol for patients with cerebrovascular accident and dysphagia［J］.J Neurosci Nurs，2011，43（3）：165－171.

［9］ Teramoto S，Matsuse T，F(xiàn)ukuchi Y，et al.Simple two－step swallowing provocation test for elderly patients with aspiration pneumonia［J］.Lancet，1999，353（9160）：1243.

［10］ Yen PK.Dysphagia diet update［J］.Geriatr Nurs，1998，19（4）：243－244.