應用ATP熒光法監測腔鏡器械清洗各環節的效果分析

鄒麗娟 常后嬋 戴紅霞 曹艷冰 王慕華

（1.廣東醫學科學院 廣東省人民醫院手術室，廣東 廣州510080；2.澳門理工學院高等衛生學校，澳門999078）

隨著手術室十大安全管理目標及《中華人民共和國衛生行業標準》的實施，醫療器械的清洗、消毒、滅菌、監測等越來越規范。手術器械的清洗質量直接影響器械滅菌效果及手術患者SSI的發生率。目前，國內對醫療器械的清洗效果評價，尚無統一的定量標準，較普遍采用的監測器械清洗質量的方法有：肉眼加放大鏡的方法、細菌計數、潛血試驗、藍光試驗、水合茚三酮、三磷酸腺苷（ATP）生物熒光監測等[1－3]。由于腔鏡器械結構復雜，形狀特殊，管腔狹長、細小，組織碎屑、血凝塊很容易藏匿在管腔內、器械的關節內、以及不能裝拆清洗的器械內，增加了清洗難度。為了提高我院腔鏡手術器械的清洗質量，保證手術器械的安全，我科采用ATP生物熒光監測法，動態監測腔鏡器械清洗的各環節，收到良好結果，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 在我院消毒供應中心手術后器械清洗間，抽取2009年7～8月進行腹腔鏡膽囊切除和卵巢手術所使用的腔鏡器械，用隨機抽樣法（抽簽法）抽取30套腔鏡器械，包括：目鏡、分離鉗及管腔、5mm穿刺器各30件。

1.2 方法

1.2.1 清洗方法 清洗方法和流程按國家衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）》及《中華人民共和國衛生行業標準》的要求，清洗流程包括：流動水下初步沖洗→拆卸→多酶浸泡5min、酶液下刷洗→超聲波清洗5min（目鏡除外）→清水沖、刷洗→濕熱消毒（≥90℃熱水，≥1min）→干燥（兩種方法：目鏡及其中45件器械經高壓氣槍吹干，另外45件器械再經清洗消毒爐清洗、消毒、于燥）。

1.2.2 取樣時機 分別在術后清洗前、初步沖洗后、酶液浸泡刷洗后、超聲清洗后、高壓氣槍吹干或清洗消毒爐清洗干燥后5個環節取樣。

1.2.3 采樣方法 用生物熒光測試管中專用棉拭子沾濕無菌水，在器械前端5cm往返涂擦兩遍進行取樣。將取樣后棉拭放入生物熒光測試管中，快速擠入裂解液和熒光素酶，反應后用pi－102型熒光光度計測定相對光單位值（RLU）。

1.3 評價指標 RLU值≤2 000RLU作為清洗合格標準[4]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件包，計數資料用卡方檢驗，計量正態資料用t檢驗，多組資料的比較用秩和檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 清洗前、后器械ATP生物熒光法測定結果含量（RLU值）（表1）

表1 清洗前與完成清洗干燥程序后不同腔鏡部件的ATP含量比較（RLU）

2.2 在清洗流程的5個不同時間點，4種不同腔鏡部件的ATP含量均大幅度下降（表2）

表2 腔鏡器械在清洗各環節ATP含量的縱向比較 （RLU）

2.3 其它清洗結果 目鏡初洗后有6件（20%）測得RLU值比初洗前增高；有16件（17.8%）在超聲清洗后測得的RLU值比酶液浸泡刷洗后測得的RLU值增高。目鏡在干燥后測得的RLU值均比酶洗后測得的RLU值降低；人工干燥的45件器械有2件（4.4%）在干燥后測得的RLU值比超聲清洗后測得的RLU值增高；機械干燥的45件腔鏡器械中，5mm穿刺器有3件（6.7%）在干燥后測得的RLU值比超聲清洗后測得的RLU值增高。

3 討論

3.1 手術器械處理的每一個環節，都是手術病人安全的關鍵步驟，每一步中的一個錯誤都可能危害到手術病人的生命安全。手術器械的處理既要滿足手術的需要，又要符合法律法規的要求。手術器械納入消毒供應中心實行標準化流程管理，建立規范的操作流程及指引，由專業人員進行清洗、消毒、包裝、滅菌、監測，可以避免以往器械清洗效果無保障，清洗不徹底等現象，保證醫療器械的清洗質量及滅菌效果，保障手術病人手術安全。

3.2 ATP生物熒光法監測腔鏡器械清洗各環節效果分析

3.2.1 在腔鏡器械初步沖洗、拆卸環節中，4種不同腔鏡部件的ATP含量均大幅度下降（表2）。而目鏡有6件（20%）測得RLU值比初洗前增高。原因：目鏡的前端結構精密、貴重，清洗人員害怕擦花鏡面而不敢用力擦拭；擦洗目鏡用的軟棉布反復使用，沒有及時清洗、消毒或更換，造成目鏡初步沖洗后的二次污染。建議：清洗人員必須受過專業培訓，掌握各種器械清洗的方法、流程、清洗劑的選用、個人防護的知識，儀器及器械的拆卸、安裝、保養等。清洗應在流動水下進行，用軟棉布反復多次抹洗。用于抹洗的棉布處理方法為：一鏡一用一洗一消毒。

3.2.2 酶能有效分解黏附在器械上的生物污染物，使蛋白質顆粒分離成懸浮顆粒易被流動水沖凈，從而使內鏡關節、齒槽、縫隙、管腔等部位清洗更徹底。腔鏡器械經多酶浸泡、刷洗后測得的ATP含量均大幅度下降（表2），說明清洗人員能掌握酶洗液配制的濃度、溫度、浸泡時間、更換時間等，使器械清洗質量得到保障。

3.2.3 超聲清洗機是將附著在器械上的細小微粒通過高頻超聲振動將其祛除[5]。規范的腹腔鏡器械清洗應采用人工刷洗后再超聲清洗，能夠有效減少附著在器械上的細菌數量和污垢，省略其中任何一個環節都會影響清洗效果。在本研究中，腔鏡器械超聲清洗后，有16件（17.8%）測得的RLU值比酶液浸泡刷洗后測得的RLU值增高。原因：超聲清洗機內的清洗液沒有及時更換，造成二次污染。對策：超聲機內的清洗液應根據使用頻率定時更換，或當有明顯污物時即時更換，而一用一更換或使用多少次更換合適，還有待進一步研究。

3.2.4 人工干燥的45件器械有2件（4.4%）在干燥后測得的RLU值比超聲清洗后測得的RLU值增高；機械清洗干燥后的RLU值明顯低于人工清洗，說明人工清洗干燥過程易造成二次污染。機械干燥的45件腔鏡器械中，只有5mm穿刺器有3件（6.7%）在干燥后測得的RLU值比超聲清洗后測得的RLU值增高。原因分析：穿刺器為貫通狀的管腔器械，清洗過程選擇的內鏡清洗刷直徑和管徑是否匹配、刷洗的方法、次數及是否達到有效摩擦均影響清洗的質量。機械清洗時與其它器械同放一爐，清洗器水淋噴洗會將其它器械的污染水沖刷到穿刺器內造成二次污染，同時，穿刺器在清洗爐中只能平放，不利于沖刷水的流出，影響清洗、干燥效果。對策：在人工清洗時，應根據各類管腔的直徑，選用合適的清洗刷；刷洗時刷子應從管腔的一頭進，另一頭出，避免來回的刷洗，每件器械最少刷洗3遍，以保證足夠的摩擦，清洗刷應一鏡一用一洗一消毒。經過手工清洗后的腔鏡器械放入清洗爐清洗干燥時，應將穿刺器等管腔類的器械盡可能垂直放置，確保管腔的開口朝下，利于沖洗水的排出和干燥。有條件的醫療單位可配備帶管道沖洗的機械清洗消毒設備。因此，建議腔鏡類器械經人工清洗后，盡可能再放入清洗爐進行清洗、干燥，提高器械的清洗質量。

只有采用正確的洗滌方法，降低腹腔鏡器械上的生物負荷，確保滅菌時達到無菌保障水平（SAL10[6]），才能保障醫療器械的滅菌效果，保證手術病人的安全。應用ATP生物熒光法監測器械的清洗質量效果，具有測試方法簡單、快捷、結果可靠等優點，能動態監測清洗各環節步驟，及時發現清洗過程中每個環節存在的問題，反應是否存在二次污染，以便改進清洗流程，提高器械的清洗質量，保證病人安全，值得推廣和深入研究。

[1]葉樹林，王華生，孫雪瑩，等.醫療器械潔凈度檢測方法的探討[J].中國感染學雜志，2005，15（4）：422.

[2]Dorother Hansen.ATP measurement as method to monitoring the quality of reprocessing flexible endoscopes[J].Geman Medical Science，2004，2：4.

[3]刑書霞，馬玲，王瑋，等.ATP生物熒光法評價醫院器械清洗質量[J].中國消毒學，2008，25（3）：245－248.

[4]邢書霞，馬玲，張偉，等.4種醫療器械清洗效果評價方法的比較[J].中國消毒學雜志，2009，26（1）：28－30.

[5]張紅玲.超聲清洗機洗滌效果及分析[J].中華醫學感染學雜志，2003，13（9）：847.

[6]葉樹林，王華生，孫雪瑩，等.醫療器械潔凈度檢測方法的探討[J].中國感染學雜志，2005，15（4）：422.