綜合社區(qū)護(hù)理及家庭護(hù)理干預(yù)對老年吸入綜合征的預(yù)防作用

廖慧中 賀兼斌 張潔 姚娟

（湖南省懷化市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖南 懷 化418000）

吸入綜合征（Aspiration syndromes，AS）是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導(dǎo)致的肺部炎癥［1］。北京等九城市通過對60歲以上的老年人進(jìn)行重點調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見病中有26%為肺炎，其中老年吸入性肺炎占社區(qū)獲得性肺炎5%～15%，占住院老年肺炎的15%～23%，占老年肺炎而造成死亡病例的1/3，敬老院中吸入性肺炎比例高，值得引起老齡化社會的關(guān)注［2］。由于高齡和基礎(chǔ)疾病的存在，老年患者長期臥床，日常生活自理能力減退，各器官功能逐漸衰退，氣道保護(hù)功能減退，黏膜纖毛的清除功能降低，加上口腔衛(wèi)生差、免疫功能下降等，易導(dǎo)致吸入綜合征性的發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的生命［3－4］，因此，做好老年吸入綜合征的預(yù)防和護(hù)理尤為重要。我們對老年吸入綜合征部分高危人群進(jìn)行社區(qū)護(hù)理預(yù)防干預(yù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院呼吸內(nèi)科2007年10月～2010年10月住院的本市城區(qū)和郊區(qū)65歲以上老年肺炎病人169例為研究對象，全部病例均符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。其中，男97例，女72例，年齡65～91歲，平均73.4歲?；A(chǔ)疾病：腦梗死史20例，腦出血史16例，老年癡呆12例，帕金森病3例，高血壓26例，心臟病18例，糖尿病11例，慢性阻塞性肺疾病60例，返流性食管炎3例，患者中有意識障礙患者17例。入院后給予氧療、抗感染、祛痰平喘、止咳解痙、呼吸興奮劑等治療，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度予以無創(chuàng)通氣或者氣管插管機械通氣、無創(chuàng)通氣序慣治療，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后出院。出院后隨機分為兩組，隨訪觀察組（81例）和護(hù)理干預(yù)組（88例），兩組患者入院和出院時病情、基礎(chǔ)疾病、年齡、性別，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人住院期間處理原則相同。

1.2.1 觀察組 出院后給予一般性護(hù)理指導(dǎo)和健康教育，每月電話回訪一次。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)組 在住院期間派1名素質(zhì)相對較高的家庭成員參加我科健康學(xué)校的家庭護(hù)理培訓(xùn)，掌握規(guī)定的護(hù)理方法，患者出院后進(jìn)行家庭護(hù)理，每月家庭回訪一次，并進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制，檢查規(guī)定的護(hù)理措施是否實施和符合質(zhì)量要求，兩組皆以出院后滿一年為研究終點。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)均用（±s）表示，組間比較采用χ2檢驗或方差分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者平均每年肺部感染次數(shù)、住院次數(shù)、住院時間、住院費用的比較（±s）

表1 兩組患者平均每年肺部感染次數(shù)、住院次數(shù)、住院時間、住院費用的比較（±s）

P＜0.01

組別 例數(shù) 肺部感染次數(shù)（次/年） 住院次數(shù)（次/年） 住院時間（d/年） 住院費用（萬元/年）觀察組81 7.1±1.4 6.6±1.7 127±50 10.3±4.2護(hù)理干預(yù)組88 1.9±1.1 1.5±1.3 27±8 2.3±1.4

3 護(hù)理

3.1 家庭護(hù)理教育和培訓(xùn) 重視對陪護(hù)護(hù)理技能的訓(xùn)練，要求參與護(hù)理的陪護(hù)熟練掌握我們要求的護(hù)理技能，如口腔護(hù)理、氣道護(hù)理、進(jìn)食護(hù)理、體位護(hù)理、飲食保健和心理指導(dǎo)等護(hù)理技能，我們要求患者家庭盡可能派出文化程度較高的家屬參加護(hù)理培訓(xùn)，請專家為護(hù)理人員講課、培訓(xùn)，還要通過大量的臨床實踐，提高護(hù)理操作熟練程度。這種培訓(xùn)在患者住院期間即開始進(jìn)行，使每位護(hù)理人員能沉著冷靜應(yīng)對出現(xiàn)的情況，消除患者疑惑心理，增強患者信心。同時，我們對患者進(jìn)行自我護(hù)理教育，教會患者行呼吸操鍛煉及進(jìn)行有效地咳嗽、排痰技巧，教會患者進(jìn)行吞咽功能鍛煉，向他們介紹吸入性肺炎的原因及護(hù)理，減少患者的不安。在住院和研究期間，我們注意傾聽患者家屬的意見，與之溝通、討論、談心，形成教與學(xué)的雙向交流。另外，對于老年患者，針對性的教育十分重要，教育的方法有采取個別指導(dǎo)及每月在社區(qū)有組織的以小型組會形式，理論聯(lián)系實際小講課，指導(dǎo)病人自我病情的監(jiān)測，包括自我護(hù)理和自我飲食的管理。同時，示范呼吸操、有效咳嗽等自我護(hù)理技能。個別不理解、不配合者，護(hù)士在家訪過程中，以較通俗的語言、細(xì)致、耐心，深入淺出，進(jìn)行啟發(fā)式、開放式教育指導(dǎo)，患者及家屬一般能充分理解和實踐，我們還開辦健康學(xué)校和熱線電話，讓病人了解更多防與治的知識，與患者及家屬建立伙伴關(guān)系，患者出現(xiàn)健康問題時，能夠通過電話、到醫(yī)院隨診等，利于護(hù)士進(jìn)行個別指導(dǎo)及督促。

3.2 心理護(hù)理 老年患者病情逐漸加重，易出現(xiàn)悲觀、消極、憂郁、焦慮等復(fù)雜的心理狀態(tài)，我們給予老年人更多的是心理情感上的支持，而不僅僅是藥物治療，我們正確評估，盡量滿足患者的要求，加強心靈溝通，護(hù)理人員在家訪過程中，態(tài)度應(yīng)和藹，要關(guān)心、安慰、體貼患者，尤其注意順應(yīng)患者的思維，循循善誘，不可急于求成，防止病人過激情緒反應(yīng)而導(dǎo)致病情加重。同時，了解情緒反應(yīng)的原因，針對性給予耐心疏導(dǎo)，講解有關(guān)防治常識。家屬因患者病程長易產(chǎn)生疲憊放棄心理，家屬對患者的態(tài)度，直接影響患者的情緒，家屬須減少對患者有任何不良的刺激，要引導(dǎo)他們耐心細(xì)致地照料病人，從而給患者提供最大的心理支持。護(hù)理人員和陪護(hù)家屬必須耐心細(xì)致地做好病人解釋工作，介紹護(hù)理的重要性、必要性、安全性，讓患者更多地參與治療護(hù)理，積極配合，增強其自尊心和戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，護(hù)士還要與患者多接觸、溝通，在心理上給予安慰和鼓勵，生活上給予關(guān)心照顧，并指導(dǎo)患者如何進(jìn)行有效呼吸，建立相互信任融洽的護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)患者康復(fù)。對留置胃管的患者，患者易出現(xiàn)厭煩心理，護(hù)士應(yīng)多跟患者溝通，告知管飼對患者康復(fù)帶來的好處，及時滿足患者的需要，解答患者的疑問，取得其積極配合，保證管飼治療順利進(jìn)行。

3.3 飲食護(hù)理 這是家庭護(hù)理的一大優(yōu)勢，由于老年病人常有營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)合成下降，氣管、支氣管黏液、纖毛運轉(zhuǎn)功能減退，上食管括約肌壓力降低，易引起咽－食管返流和胃－食管返流，從而導(dǎo)致患者嗆咳，故在患者飲食中要注意維生素的供給，如維生素C能增強抵抗力，維生素A對保護(hù)呼吸道黏膜有利，給患者及家屬講解營養(yǎng)學(xué)的知識，讓家里配備有關(guān)疾病的營養(yǎng)學(xué)書籍，合理安排膳食，科學(xué)烹飪，制定正確的飲食制度，鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素、易消化的半流質(zhì)飲食，少量多餐，以提供足夠的熱量及營養(yǎng)，提高機體抗病能力，減少感染機會。在進(jìn)食時，要注意食物的密度，以有適當(dāng)黏性、不易松散的食物為主，以“細(xì)”、“軟”物為宜，盡量不要進(jìn)食散碎食物，忌煙酒，慎用辛辣刺激性食品，以免產(chǎn)生過度咳嗽。

3.4 口腔護(hù)理 老年患者口腔自潔能力差，加上免疫功能下降，長期應(yīng)用多種抗生素，對微生物的易感性明顯增加，口腔分泌物增多是導(dǎo)致吸入綜合征的主要原因之一。因此，必須保持鼻、咽、口腔的清潔衛(wèi)生，每日為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2～3次，特別是睡前必須進(jìn)行一次口腔護(hù)理，嚴(yán)密觀察口腔黏膜及舌苔的變化，檢查患者口腔有無糜爛、潰瘍、感染，并及時給予處理。根據(jù)口腔pH值和感染情況選擇不同的漱口液：pH值偏低時，選擇1%～4%的NaHCO3溶液；pH值偏高時，選擇2%～3%的硼酸溶液；有霉菌感染時，選擇生理鹽水或4%NaHCO3溶液；有綠膿桿菌感染時，選擇醋酸溶液，口腔無明顯異常者予以口泰漱口液預(yù)防。

3.5 呼吸道管理及護(hù)理 加強觀察呼吸的頻率和節(jié)律，觀察痰液的顏色和量，患者咳嗽是否有效，咳嗽反射及吞咽反射功能是否良好，鼓勵患者盡量多飲水，以利濕化痰液，及時排痰；氧療期間保持吸入氧氣的溫度和濕度適宜，防止吸入干冷的氧氣刺激損傷氣道黏膜，致痰液干結(jié)，影響纖毛功能。吸氧導(dǎo)管及濕化加溫裝置應(yīng)定時更換和清洗消毒，防止交叉感染。咳痰明顯，痰量較多時，鼓勵患者深呼吸，主動咳嗽排痰，咳痰困難時，協(xié)助病人翻身、側(cè)臥，叩擊患者背部，以促進(jìn)痰液排出，叩背時注意觀察患者的面色、呼吸，防止痰液阻塞，發(fā)生窒息。在氣管切開患者中，氣囊可防止呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物返流入氣管，在一般情況下保持氣囊壓在25～30cmH2O，每12h放氣1次，每次放氣5～10min，可防止呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物返流入氣管，且不損傷氣管黏膜，在氣囊放氣前應(yīng)吸凈口鼻、咽喉部及氣囊周圍的分泌物。

3.6 進(jìn)食護(hù)理 有呃逆的患者必須積極控制呃逆，囑患者吃飯時不說話，細(xì)嚼慢咽，以免引起嗆咳。如出現(xiàn)嗆咳，必須立即停止進(jìn)食，側(cè)臥并主動咳嗽，家屬可叩擊其背部以促進(jìn)食物顆粒排除。對意識不清者留置胃管，留置胃管后引流觀察胃液的顏色及量，若腸胃功能恢復(fù)，無消化道出血，可進(jìn)行鼻飼。鼻飼過程中遵循量少質(zhì)高的原則，保持鼻飼液在38～40℃，將200ml鼻飼液平均分4次注入，注入過程緩慢勻速，15～20ml/min，低速勻速喂養(yǎng)可減少胃管食管返流及誤吸的發(fā)生，鼻飼后用20ml溫開水沖洗胃管，1h內(nèi)盡量不為患者吸痰，翻身叩背，防止咳嗽引起嘔吐，誤吸胃內(nèi)未消化的食物，發(fā)生食物誤吸時患者主要表現(xiàn)為嘔吐、劇烈咳嗽后喘憋喘鳴、呼吸加快、紫紺等，立即停止鼻飼，使患者保持右側(cè)臥位，頭部放低，吸出口鼻及氣道內(nèi)的分泌物、食物殘渣，并抽吸胃內(nèi)容物或進(jìn)行胃腸減壓。

3.7 體位護(hù)理 鼓勵患者多翻身，保持皮膚清潔干燥，防止壓瘡的發(fā)生；睡眠時取側(cè)臥位或半側(cè)臥位，床頭抬高10cm，以利呼吸道分泌物排出而減少誤吸；進(jìn)食和鼻飼時為患者抬高床頭45°臥位，鼻飼后保持抬高床頭15°～30°的平臥位30～60min，這樣既有利于患者排痰，又可使口咽部的分泌物向咽部聚集，刺激吞咽，減少口咽部感染的幾率。

4 討論

老年患者高發(fā)吸入綜合征的可能因素有：老年人口咽、食管功能紊亂，吞咽障礙；老年所致的胸廓和肺結(jié)構(gòu)和功能的改變，氣道保護(hù)功能減退，黏膜纖毛的清除功能降低，有效咳嗽減少，咳嗽效率降低，咳嗽反射隨年齡增加而逐年下降；口腔衛(wèi)生差，口咽部定植菌的負(fù)荷量增大，長期鼻飼影響口咽部細(xì)菌的定植；老年人多存在腦血管和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可有神志或意識障礙，胃管鼻飼，胃酸減少，胃內(nèi)細(xì)菌增加，吞咽障礙，胃－食管返流，易致誤吸因素增加；老年人存在多種基礎(chǔ)疾病，健康狀況下降，日常生活活動能力下降，自理能力減退，營養(yǎng)不良，各器官功能逐漸衰退，免疫防御功能受損；老年人易患因素持續(xù)存在，易反復(fù)發(fā)作［3－4］。如何運用護(hù)理干預(yù)手段預(yù)防老年吸入綜合征，減少患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源和減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)已成為目前護(hù)理工作面臨的全新重要課題，正確的護(hù)理干預(yù)，全面、有效地護(hù)理，對老年吸入綜合征的防治有積極的意義。

本課題選擇了吸入綜合征高危老年人進(jìn)行研究，結(jié)合其高危因素對患者家屬進(jìn)行針對性護(hù)理培訓(xùn)，使患者家屬熟練掌握所要求的護(hù)理技能。首先，老年患者容易從心理上產(chǎn)生悲觀、焦慮和失落感，我們不僅要了解患者的感受，做好患者的心理護(hù)理，還應(yīng)指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，在日常生活中尊重，關(guān)心、體貼患者，增強其自尊心和戰(zhàn)勝疾病的信心；老年患者常有營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)合成下降，氣管、支氣管黏液、纖毛運轉(zhuǎn)功能減退，上食管括約肌壓力降低，易引起咽－食管返流和胃－食管返流，從而導(dǎo)致患者嗆咳，故在飲食上注重鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素、易消化的半流質(zhì)飲食，少量多餐，以提供足夠的熱量及營養(yǎng)，提高機體抗病能力，主張進(jìn)食有適當(dāng)黏性、不易松散且易碎的食物；老年人口腔衛(wèi)生差，細(xì)菌載荷大，易吸入引起嚴(yán)重肺部感染，我們指導(dǎo)家屬進(jìn)行細(xì)致的口腔護(hù)理，特別強調(diào)睡前口腔護(hù)理的重要性；針對老年人呼吸功能減退，吞咽與聲門動作常不協(xié)調(diào)而增加吸入危險，加之氣管、支氣管黏液纖毛功能降低、咳嗽反射差、肺組織彈性減退等而致排痰功能降低的特點，我們加強了呼吸道管理及護(hù)理，精心指導(dǎo)家屬給予患者多飲水，濕化痰液。對于帶管患者，指導(dǎo)家屬進(jìn)行清除氣道分泌物和氣囊管理；盡早地改善、恢復(fù)吞咽功能，減少可能造成誤吸的人為因素及胃腸道因素。在喂食時尊重患者，食物溫度適宜，掌握適當(dāng)?shù)乃俣纫赃m應(yīng)患者的進(jìn)食習(xí)慣，不催促患者，使其能咀嚼充分，鼻飼患者改變了原有的生理環(huán)境，異物的刺激使呼吸道和口腔分秘物增加，胃管的留置使食管相對關(guān)閉不全，平臥位時胃內(nèi)容物易返流至食管、口咽部經(jīng)氣管入肺內(nèi)，胃管的留置更進(jìn)一步減弱了咽反射，這些均增加了吸入綜合征的危險因素。低速勻速喂養(yǎng)，可減慢胃的膨脹，減少對括約肌的刺激，從而減少了胃內(nèi)容物從胃返流至食管，減少誤吸機會，對預(yù)防患者發(fā)生誤吸有重要意義；睡眠和進(jìn)食是發(fā)生吸入的主要時機，與體位有明顯關(guān)系，患者睡眠時取側(cè)臥位或半側(cè)臥位，床頭抬高10cm，進(jìn)食和鼻飼時為患者抬高床頭45°臥位，鼻飼后保持抬高床頭15°～30°的平臥位30～60min，有利于減少吸入發(fā)生。以上護(hù)理方法和技能簡單易學(xué)，家屬皆能熟練掌握，加上我們定期進(jìn)行回訪和護(hù)理質(zhì)量控制，使家庭護(hù)理得以有效執(zhí)行，經(jīng)過以上護(hù)理干預(yù)措施，護(hù)理干預(yù)組發(fā)生吸入綜合征為（1.9±1.1）次/年，與觀察組（7.1±1.4）次/年相比明顯減少，差異有顯著意義（P＜0.01），其它如在住院次數(shù)、住院時間、住院費用等方面護(hù)理干預(yù)組與隨訪觀察組相比也有明顯下降（P＜0.01），說明通過積極的家庭綜合護(hù)理干預(yù)能有效地預(yù)防老年人吸入綜合征的發(fā)生，提高生活質(zhì)量和減輕醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

綜上所述，高齡老年人因存在多種易患因素，且易患因素持續(xù)存在，是吸入綜合征的高危人群，對他們進(jìn)行綜合性社區(qū)護(hù)理干預(yù)和良好的家庭護(hù)理，能明顯減少吸入綜合征的發(fā)生率，減少患者的住院次數(shù)和醫(yī)療費用，明顯減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高了患者的生存質(zhì)量。我們的護(hù)理模式實現(xiàn)了護(hù)理觀念轉(zhuǎn)變，提高了護(hù)理質(zhì)量，形成了集誤吸護(hù)理指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、家屬協(xié)作，以及從口腔護(hù)理到進(jìn)餐體位和時間的制定、氣道管理于一體的誤吸綜合干預(yù)體系，是一個動態(tài)的護(hù)理行為系統(tǒng)，對防治老年吸入綜合征的發(fā)生和發(fā)展起到了一定作用。老年人肺炎大部分是吸入性肺炎，老年吸入綜合征中70%是隱性誤吸所致，存在沉默性吸入，隱性誤吸是重要的危險因素［6］，因而老年吸入綜合征的高危人群更加廣泛。積極的綜合干預(yù)措施可以顯著降低吸入綜合征的發(fā)生率，綜合性多方面的護(hù)理干預(yù)能有效預(yù)防老年患者吸入綜合征的發(fā)生，適宜在老年高危人群中推廣，特別是在整個老年群體中廣泛推廣，將有廣闊的應(yīng)用前景和巨大的社會經(jīng)濟價值。

［1］Ott SR，Lod EH.Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia［J］.Dtsch Med Wochenschr，2006，131（12）：624－628.

［2］胡斌，黃鶯.老年人重癥吸入性肺炎60例臨床分析［J］.中外醫(yī)療，2009，28（20）：1－2.

［3］Petroianni A，Ceccarelli D，Conti V，et al.Aspiration pneumonia.Pathophysiological aspects，prevention and management［J］.Panminerva Med，2006，48（4）：231－239.

［4］Paintal HS，Kuschner WG.Aspiration syndromes：10clinical pearls every physician should know［J］.Int J Clin Pract，2007，61（5）：846－852.

［5］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651－655.

［6］陳靜，丁蔚，王翎.誤吸干預(yù)整體護(hù)理在防治老年吸入性肺炎中的意義［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31（5）：1738－1740.