綜合社區護理及家庭護理干預對老年吸入綜合征的預防作用

廖慧中 賀兼斌 張潔 姚娟

（湖南省懷化市第一人民醫院呼吸內科，湖南 懷 化418000）

吸入綜合征（Aspiration syndromes，AS）是指口咽部分泌物或胃內容物被吸入下呼吸道后所導致的肺部炎癥［1］。北京等九城市通過對60歲以上的老年人進行重點調查后，發現在所患常見病中有26%為肺炎，其中老年吸入性肺炎占社區獲得性肺炎5%～15%，占住院老年肺炎的15%～23%，占老年肺炎而造成死亡病例的1/3，敬老院中吸入性肺炎比例高，值得引起老齡化社會的關注［2］。由于高齡和基礎疾病的存在，老年患者長期臥床，日常生活自理能力減退，各器官功能逐漸衰退，氣道保護功能減退，黏膜纖毛的清除功能降低，加上口腔衛生差、免疫功能下降等，易導致吸入綜合征性的發生，嚴重威脅患者的生命［3－4］，因此，做好老年吸入綜合征的預防和護理尤為重要。我們對老年吸入綜合征部分高危人群進行社區護理預防干預，取得了滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院呼吸內科2007年10月～2010年10月住院的本市城區和郊區65歲以上老年肺炎病人169例為研究對象，全部病例均符合社區獲得性肺炎診斷標準［5］。其中，男97例，女72例，年齡65～91歲，平均73.4歲?；A疾病：腦梗死史20例，腦出血史16例，老年癡呆12例，帕金森病3例，高血壓26例，心臟病18例，糖尿病11例，慢性阻塞性肺疾病60例，返流性食管炎3例，患者中有意識障礙患者17例。入院后給予氧療、抗感染、祛痰平喘、止咳解痙、呼吸興奮劑等治療，并根據病情嚴重程度予以無創通氣或者氣管插管機械通氣、無創通氣序慣治療，病情好轉穩定后出院。出院后隨機分為兩組，隨訪觀察組（81例）和護理干預組（88例），兩組患者入院和出院時病情、基礎疾病、年齡、性別，經統計學處理，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法 兩組病人住院期間處理原則相同。

1.2.1 觀察組 出院后給予一般性護理指導和健康教育，每月電話回訪一次。

1.2.2 護理干預組 在住院期間派1名素質相對較高的家庭成員參加我科健康學校的家庭護理培訓，掌握規定的護理方法，患者出院后進行家庭護理，每月家庭回訪一次，并進行護理質量控制，檢查規定的護理措施是否實施和符合質量要求，兩組皆以出院后滿一年為研究終點。

1.3 統計學方法 所有數據用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料數據均用（±s）表示，組間比較采用χ2檢驗或方差分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患者平均每年肺部感染次數、住院次數、住院時間、住院費用的比較（±s）

表1 兩組患者平均每年肺部感染次數、住院次數、住院時間、住院費用的比較（±s）

P＜0.01

組別 例數 肺部感染次數（次/年） 住院次數（次/年） 住院時間（d/年） 住院費用（萬元/年）觀察組81 7.1±1.4 6.6±1.7 127±50 10.3±4.2護理干預組88 1.9±1.1 1.5±1.3 27±8 2.3±1.4

3 護理

3.1 家庭護理教育和培訓 重視對陪護護理技能的訓練，要求參與護理的陪護熟練掌握我們要求的護理技能，如口腔護理、氣道護理、進食護理、體位護理、飲食保健和心理指導等護理技能，我們要求患者家庭盡可能派出文化程度較高的家屬參加護理培訓，請專家為護理人員講課、培訓，還要通過大量的臨床實踐，提高護理操作熟練程度。這種培訓在患者住院期間即開始進行，使每位護理人員能沉著冷靜應對出現的情況，消除患者疑惑心理，增強患者信心。同時，我們對患者進行自我護理教育，教會患者行呼吸操鍛煉及進行有效地咳嗽、排痰技巧，教會患者進行吞咽功能鍛煉，向他們介紹吸入性肺炎的原因及護理，減少患者的不安。在住院和研究期間，我們注意傾聽患者家屬的意見，與之溝通、討論、談心，形成教與學的雙向交流。另外，對于老年患者，針對性的教育十分重要，教育的方法有采取個別指導及每月在社區有組織的以小型組會形式，理論聯系實際小講課，指導病人自我病情的監測，包括自我護理和自我飲食的管理。同時，示范呼吸操、有效咳嗽等自我護理技能。個別不理解、不配合者，護士在家訪過程中，以較通俗的語言、細致、耐心，深入淺出，進行啟發式、開放式教育指導，患者及家屬一般能充分理解和實踐，我們還開辦健康學校和熱線電話，讓病人了解更多防與治的知識，與患者及家屬建立伙伴關系，患者出現健康問題時，能夠通過電話、到醫院隨診等，利于護士進行個別指導及督促。

3.2 心理護理 老年患者病情逐漸加重，易出現悲觀、消極、憂郁、焦慮等復雜的心理狀態，我們給予老年人更多的是心理情感上的支持，而不僅僅是藥物治療，我們正確評估，盡量滿足患者的要求，加強心靈溝通，護理人員在家訪過程中，態度應和藹，要關心、安慰、體貼患者，尤其注意順應患者的思維，循循善誘，不可急于求成，防止病人過激情緒反應而導致病情加重。同時，了解情緒反應的原因，針對性給予耐心疏導，講解有關防治常識。家屬因患者病程長易產生疲憊放棄心理，家屬對患者的態度，直接影響患者的情緒，家屬須減少對患者有任何不良的刺激，要引導他們耐心細致地照料病人，從而給患者提供最大的心理支持。護理人員和陪護家屬必須耐心細致地做好病人解釋工作，介紹護理的重要性、必要性、安全性，讓患者更多地參與治療護理，積極配合，增強其自尊心和戰勝疾病的信心。同時，護士還要與患者多接觸、溝通，在心理上給予安慰和鼓勵，生活上給予關心照顧，并指導患者如何進行有效呼吸，建立相互信任融洽的護患關系，促進患者康復。對留置胃管的患者，患者易出現厭煩心理，護士應多跟患者溝通，告知管飼對患者康復帶來的好處，及時滿足患者的需要，解答患者的疑問，取得其積極配合，保證管飼治療順利進行。

3.3 飲食護理 這是家庭護理的一大優勢，由于老年病人常有營養不良，蛋白質合成下降，氣管、支氣管黏液、纖毛運轉功能減退，上食管括約肌壓力降低，易引起咽－食管返流和胃－食管返流，從而導致患者嗆咳，故在患者飲食中要注意維生素的供給，如維生素C能增強抵抗力，維生素A對保護呼吸道黏膜有利，給患者及家屬講解營養學的知識，讓家里配備有關疾病的營養學書籍，合理安排膳食，科學烹飪，制定正確的飲食制度，鼓勵患者進食高熱量、高蛋白質、富含維生素、易消化的半流質飲食，少量多餐，以提供足夠的熱量及營養，提高機體抗病能力，減少感染機會。在進食時，要注意食物的密度，以有適當黏性、不易松散的食物為主，以“細”、“軟”物為宜，盡量不要進食散碎食物，忌煙酒，慎用辛辣刺激性食品，以免產生過度咳嗽。

3.4 口腔護理 老年患者口腔自潔能力差，加上免疫功能下降，長期應用多種抗生素，對微生物的易感性明顯增加，口腔分泌物增多是導致吸入綜合征的主要原因之一。因此，必須保持鼻、咽、口腔的清潔衛生，每日為患者進行口腔護理2～3次，特別是睡前必須進行一次口腔護理，嚴密觀察口腔黏膜及舌苔的變化，檢查患者口腔有無糜爛、潰瘍、感染，并及時給予處理。根據口腔pH值和感染情況選擇不同的漱口液：pH值偏低時，選擇1%～4%的NaHCO3溶液；pH值偏高時，選擇2%～3%的硼酸溶液；有霉菌感染時，選擇生理鹽水或4%NaHCO3溶液；有綠膿桿菌感染時，選擇醋酸溶液，口腔無明顯異常者予以口泰漱口液預防。

3.5 呼吸道管理及護理 加強觀察呼吸的頻率和節律，觀察痰液的顏色和量，患者咳嗽是否有效，咳嗽反射及吞咽反射功能是否良好，鼓勵患者盡量多飲水，以利濕化痰液，及時排痰；氧療期間保持吸入氧氣的溫度和濕度適宜，防止吸入干冷的氧氣刺激損傷氣道黏膜，致痰液干結，影響纖毛功能。吸氧導管及濕化加溫裝置應定時更換和清洗消毒，防止交叉感染?？忍得黠@，痰量較多時，鼓勵患者深呼吸，主動咳嗽排痰，咳痰困難時，協助病人翻身、側臥，叩擊患者背部，以促進痰液排出，叩背時注意觀察患者的面色、呼吸，防止痰液阻塞，發生窒息。在氣管切開患者中，氣囊可防止呼吸道分泌物或胃內容物返流入氣管，在一般情況下保持氣囊壓在25～30cmH2O，每12h放氣1次，每次放氣5～10min，可防止呼吸道分泌物或胃內容物返流入氣管，且不損傷氣管黏膜，在氣囊放氣前應吸凈口鼻、咽喉部及氣囊周圍的分泌物。

3.6 進食護理 有呃逆的患者必須積極控制呃逆，囑患者吃飯時不說話，細嚼慢咽，以免引起嗆咳。如出現嗆咳，必須立即停止進食，側臥并主動咳嗽，家屬可叩擊其背部以促進食物顆粒排除。對意識不清者留置胃管，留置胃管后引流觀察胃液的顏色及量，若腸胃功能恢復，無消化道出血，可進行鼻飼。鼻飼過程中遵循量少質高的原則，保持鼻飼液在38～40℃，將200ml鼻飼液平均分4次注入，注入過程緩慢勻速，15～20ml/min，低速勻速喂養可減少胃管食管返流及誤吸的發生，鼻飼后用20ml溫開水沖洗胃管，1h內盡量不為患者吸痰，翻身叩背，防止咳嗽引起嘔吐，誤吸胃內未消化的食物，發生食物誤吸時患者主要表現為嘔吐、劇烈咳嗽后喘憋喘鳴、呼吸加快、紫紺等，立即停止鼻飼，使患者保持右側臥位，頭部放低，吸出口鼻及氣道內的分泌物、食物殘渣，并抽吸胃內容物或進行胃腸減壓。

3.7 體位護理 鼓勵患者多翻身，保持皮膚清潔干燥，防止壓瘡的發生；睡眠時取側臥位或半側臥位，床頭抬高10cm，以利呼吸道分泌物排出而減少誤吸；進食和鼻飼時為患者抬高床頭45°臥位，鼻飼后保持抬高床頭15°～30°的平臥位30～60min，這樣既有利于患者排痰，又可使口咽部的分泌物向咽部聚集，刺激吞咽，減少口咽部感染的幾率。

4 討論

老年患者高發吸入綜合征的可能因素有：老年人口咽、食管功能紊亂，吞咽障礙；老年所致的胸廓和肺結構和功能的改變，氣道保護功能減退，黏膜纖毛的清除功能降低，有效咳嗽減少，咳嗽效率降低，咳嗽反射隨年齡增加而逐年下降；口腔衛生差，口咽部定植菌的負荷量增大，長期鼻飼影響口咽部細菌的定植；老年人多存在腦血管和其他神經系統疾病，可有神志或意識障礙，胃管鼻飼，胃酸減少，胃內細菌增加，吞咽障礙，胃－食管返流，易致誤吸因素增加；老年人存在多種基礎疾病，健康狀況下降，日常生活活動能力下降，自理能力減退，營養不良，各器官功能逐漸衰退，免疫防御功能受損；老年人易患因素持續存在，易反復發作［3－4］。如何運用護理干預手段預防老年吸入綜合征，減少患者痛苦，節約醫療資源和減輕經濟負擔已成為目前護理工作面臨的全新重要課題，正確的護理干預，全面、有效地護理，對老年吸入綜合征的防治有積極的意義。

本課題選擇了吸入綜合征高危老年人進行研究，結合其高危因素對患者家屬進行針對性護理培訓，使患者家屬熟練掌握所要求的護理技能。首先，老年患者容易從心理上產生悲觀、焦慮和失落感，我們不僅要了解患者的感受，做好患者的心理護理，還應指導家屬對患者進行心理疏導，在日常生活中尊重，關心、體貼患者，增強其自尊心和戰勝疾病的信心；老年患者常有營養不良，蛋白質合成下降，氣管、支氣管黏液、纖毛運轉功能減退，上食管括約肌壓力降低，易引起咽－食管返流和胃－食管返流，從而導致患者嗆咳，故在飲食上注重鼓勵患者進食高熱量、高蛋白質、富含維生素、易消化的半流質飲食，少量多餐，以提供足夠的熱量及營養，提高機體抗病能力，主張進食有適當黏性、不易松散且易碎的食物；老年人口腔衛生差，細菌載荷大，易吸入引起嚴重肺部感染，我們指導家屬進行細致的口腔護理，特別強調睡前口腔護理的重要性；針對老年人呼吸功能減退，吞咽與聲門動作常不協調而增加吸入危險，加之氣管、支氣管黏液纖毛功能降低、咳嗽反射差、肺組織彈性減退等而致排痰功能降低的特點，我們加強了呼吸道管理及護理，精心指導家屬給予患者多飲水，濕化痰液。對于帶管患者，指導家屬進行清除氣道分泌物和氣囊管理；盡早地改善、恢復吞咽功能，減少可能造成誤吸的人為因素及胃腸道因素。在喂食時尊重患者，食物溫度適宜，掌握適當的速度以適應患者的進食習慣，不催促患者，使其能咀嚼充分，鼻飼患者改變了原有的生理環境，異物的刺激使呼吸道和口腔分秘物增加，胃管的留置使食管相對關閉不全，平臥位時胃內容物易返流至食管、口咽部經氣管入肺內，胃管的留置更進一步減弱了咽反射，這些均增加了吸入綜合征的危險因素。低速勻速喂養，可減慢胃的膨脹，減少對括約肌的刺激，從而減少了胃內容物從胃返流至食管，減少誤吸機會，對預防患者發生誤吸有重要意義；睡眠和進食是發生吸入的主要時機，與體位有明顯關系，患者睡眠時取側臥位或半側臥位，床頭抬高10cm，進食和鼻飼時為患者抬高床頭45°臥位，鼻飼后保持抬高床頭15°～30°的平臥位30～60min，有利于減少吸入發生。以上護理方法和技能簡單易學，家屬皆能熟練掌握，加上我們定期進行回訪和護理質量控制，使家庭護理得以有效執行，經過以上護理干預措施，護理干預組發生吸入綜合征為（1.9±1.1）次/年，與觀察組（7.1±1.4）次/年相比明顯減少，差異有顯著意義（P＜0.01），其它如在住院次數、住院時間、住院費用等方面護理干預組與隨訪觀察組相比也有明顯下降（P＜0.01），說明通過積極的家庭綜合護理干預能有效地預防老年人吸入綜合征的發生，提高生活質量和減輕醫療經濟負擔。

綜上所述，高齡老年人因存在多種易患因素，且易患因素持續存在，是吸入綜合征的高危人群，對他們進行綜合性社區護理干預和良好的家庭護理，能明顯減少吸入綜合征的發生率，減少患者的住院次數和醫療費用，明顯減輕了患者的經濟負擔，提高了患者的生存質量。我們的護理模式實現了護理觀念轉變，提高了護理質量，形成了集誤吸護理指導、心理疏導、家屬協作，以及從口腔護理到進餐體位和時間的制定、氣道管理于一體的誤吸綜合干預體系，是一個動態的護理行為系統，對防治老年吸入綜合征的發生和發展起到了一定作用。老年人肺炎大部分是吸入性肺炎，老年吸入綜合征中70%是隱性誤吸所致，存在沉默性吸入，隱性誤吸是重要的危險因素［6］，因而老年吸入綜合征的高危人群更加廣泛。積極的綜合干預措施可以顯著降低吸入綜合征的發生率，綜合性多方面的護理干預能有效預防老年患者吸入綜合征的發生，適宜在老年高危人群中推廣，特別是在整個老年群體中廣泛推廣，將有廣闊的應用前景和巨大的社會經濟價值。

［1］Ott SR，Lod EH.Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia［J］.Dtsch Med Wochenschr，2006，131（12）：624－628.

［2］胡斌，黃鶯.老年人重癥吸入性肺炎60例臨床分析［J］.中外醫療，2009，28（20）：1－2.

［3］Petroianni A，Ceccarelli D，Conti V，et al.Aspiration pneumonia.Pathophysiological aspects，prevention and management［J］.Panminerva Med，2006，48（4）：231－239.

［4］Paintal HS，Kuschner WG.Aspiration syndromes：10clinical pearls every physician should know［J］.Int J Clin Pract，2007，61（5）：846－852.

［5］中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：651－655.

［6］陳靜，丁蔚，王翎.誤吸干預整體護理在防治老年吸入性肺炎中的意義［J］.中國老年學雜志，2011，31（5）：1738－1740.