意外性脾破裂的手術修復

劉煥軍

濱州醫學院煙臺附屬醫院普外一科，山東煙臺 264100

脾臟血供豐富，質地交脆，是人體較容易受損的器官之一。外傷性脾破裂約占腹部開放性損傷的10%。單純性脾破裂的死亡率為10%，若為多發性損傷，則死亡率更高。傳統治療脾破裂的方法是脾切除[1]，其對脾臟是一種不可彌補的損傷。近年來隨著脾臟功能研究的深入，大多數學者主張脾破裂手術中盡量保持脾臟的完整性，以保持脾臟的免疫調節功能。為尋找治療外脾破裂的有效治療方法，回顧性分析筆者所在醫院2010年12月～2011年5月收治的50例意外性脾破裂經手術治療的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例意外性脾破裂的患者，全部經體格檢查、病史、腹部抽搐不凝固血結合腹部B超確診。其中男29例，女21例，年齡21～67歲，平均（35.5±4.5）歲，受傷到手術時間均在36 h以內，外傷性脾損傷45例，醫源性脾損傷5例。閉合性損傷38例，開放性損傷12例。20例患者有不同程度的休克表現，8例合并血氣胸，4例顱腦損傷，2例合并估計破裂，2例合并多發性肋骨骨折。根據全國脾臟外科會分級，Ⅰ～Ⅱ級14例，Ⅲ級32例，Ⅳ級4例。

1.2 診斷

50例患者均行腹部穿刺，陽性37例。行腹部彩超檢查27例，提示腹腔內出血20例，脾實質內血腫2例，包膜下血腫6例。行腹部透視26例，顯示膈下游離氣體者13例。行腹部CT檢查23例，顯示脾臟破裂21例。

1.3 治療方法

患者均采用保脾手術修復治療，均行左旁中線切口，充分暴露脾。對裂口整齊＜1.5 cm，且皮組織血運為損傷的患者，用電刀直接電凝止血后明膠海棉壓迫止血，或選用無損傷間斷脾包膜縫合，進出針距創緣較遠，結扎用力適當，以裂口對攏為度，修復后用大網膜覆蓋或包裹。局部裂傷較深或多處裂傷的用明膠海棉壓迫止血并用大網膜覆蓋創面或包裹脾，縫合張力較大或組織脆弱者，在每一針線與脾包膜、脾組織間均填充上大網膜。網膜間斷縫合對有脾組織缺損的，用網膜填充缺損再行脾包膜褥式縫合[2]。手術結束后置脾于原位觀察20 min以上。術后均應常規放置一多側孔乳膠管于脾周處引流，一旦發生再出血方能及時引流出腹腔內的積血和滲液。

1.4 統計學處理

2 結果

50例患者中有5例出現切口感染，均經對癥治療后痊愈，無死亡患者。術后隨訪效果滿意，患者術后IL-2及NK細胞活性與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

脾臟是人體最大的淋巴器官，是人體細胞免疫和體液免疫的中心，具有凈化血液和吞噬免疫功能，通過多種機制發揮抗腫瘤的作用。脾很脆弱，一旦收到強大外力打擊就很容易破裂。脾破裂是腹部常見的損傷之一。手術是治療脾破裂的有效手段，脾臟切除后，人體免疫系統功能的完整性遭到破壞，對病菌的抵抗力下降，易并發兇險感染，且年齡越小者，爆發性感染的發病率越高[3]。脾臟是人體中最大的淋巴器官，所以對于人體的免疫，感染產生大量的抗體，而且還具備造血，儲存血液和調節人體內環境的作用，一旦失去了它，人體的機體就會產生抗感染的能力。而且脾臟的破裂還會引起人體距離惡心的兇險感染，這種感染包括了人體內的易感性增加、傷口愈合不好，傷口長期不愈，人體長期的發熱，腹腔內膿腫，術后長期發生感冒和感染等都是脾臟引起的。脾臟在人體的胎兒時期，是一個造血器官，在人體出生后，脾臟生產了淋巴細胞，血漿細胞，一般情況脾臟不具備造血功能，但是脾臟在人體內大量失血的情況下會產生代償性的造血功能，能夠對于骨髓具有增強能力，增強骨髓細胞的造血功能，喪失了脾臟后，人體的造血功能就會變得很低，所以就會引起人體的傷口愈合緩慢，容易得貧血等癥狀?，F在對于脾臟破裂的手術有多元化的趨向，過去是以脾臟切除術為主，現在主流是保脾處理，而且被證實是安全可行的。

表1 50例患者手術前后IL-2及NK細胞活性比較（±s，ng/mL）

表1 50例患者手術前后IL-2及NK細胞活性比較（±s，ng/mL）

時間 n IL-2 NK細胞活性術前 50 8.79±1.85 15.24±4.67術后 50 7.92±1.46 16.16±3.69

當代的保脾技術包括手術和非手術保脾兩大類。所謂保脾手術是指通過外科手術的措施，使脾臟功能得到全部或部分保留，從而避免脾切除后帶來的脾功能喪失。目前來看，脾破裂手術總體原則就是不能切除全個脾臟，盡可能的要對于脾臟做保全功能，筆者認為這種手術的指征主要是：（1）脾臟無星芒樣粉碎性損傷；（2）脾蒂血管無損傷；（3）脾臟本身無其他病理改變；（4）無其他腹內嚴重合并傷，尤其是無其他臟器的破裂。要遵循“搶救生命第一、保留脾臟第二”的金標準。對下列情況：（1）嚴重的脾外傷，如脾蒂破裂，脾廣泛裂傷、碎爛、出血多及危及生命，合并嚴重腦、胸等損傷；（2）合并腹腔空腔臟器破裂致腹腔污染嚴重，尤其結腸破裂者，均應行脾切除術。保脾手術要求技術含量高，應結合醫院具體情況，刻意追求保脾會延長手術時問，增加輸血量，干擾血動力循環，且有術后再出血的危險，從而喪失搶救機會，危及患者生命。根據上述的理論研究及臨床實際，保脾手術中最少保留1/3的原脾體積才能滿足人體需要，保脾手術的指征取決于脾臟本身無明顯病變或各種原發性疾患所致的病理學改變。脾組織無嚴重粉碎性損傷，脾蒂大血管未斷裂，血運良好。沒有嚴重的腹腔內外合并傷[4]。但對一些合并有其他臟器嚴重損傷、生命體征不穩定的患者，應該果斷切除脾臟?？p補手術要視患者的術中出血情況及急癥手術條件而定。

本研究在治療中，均行左旁中線切口，充分暴露脾。術中常規處置為：（1）裂傷表淺的用明膠海棉壓迫止血，間斷脾包膜縫合；（2）多處裂傷或局部裂傷較深的用明膠海棉壓迫止血并用大網膜覆蓋創面或包裹脾，網膜間斷縫合對有脾組織缺損的，用網膜填充缺損再行脾包膜褥式縫合；（3）縫合張力較大或組織脆弱者，在每一針線與脾包膜、脾組織間均填充上大網膜。術后均應常規放置膈下引流管引流以便觀察，一旦發生再出血方能及時引流出腹腔內的積血和滲液。本研究結果顯示，50例脾破裂修補手術均取得了較好的治療效果，無死亡患者。術后隨訪效果滿意，患者術的后IL-2及NK細胞活性與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。綜上所述，保脾手術修復治療意外性脾破裂效果較好，其能較好的保持脾臟的免疫調節功能，因此應該盡量保留脾臟，但必須遵循搶救生命第一的原則。

[1] 朱深義，方全喜，張付華，等.外傷性脾破裂96例治療方法的選擇[J].中華肝膽外科雜志，2004，10（5）：348.

[2] 蔡銀忠.意外性脾裂傷的保脾手術治療體會[J].中外醫療，2010，29（15）：69-70.

[3] 童冠會，江明友，萬明發.外傷性脾破裂106例臨床分析[J].中國基層醫藥，2011，18（7）：943-944.

[4] 鞏少軍，姚延梅.外傷性脾破裂行保脾手術治療46例[J].第四軍醫大學學報，2007，28（9）：818.