輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中下段結石的有效性及安全性

方平 鄭少波 王林輝 徐亞文

輸尿管結石是泌尿外科臨床常見的疾病之一，發作時腰部陣發劇烈絞痛，患者常不能耐受。保守治療效果常不甚理想。隨著微創技術的不斷發展，鈥激光碎石術目前已較廣泛的應用于輸尿管結石的臨床治療［1］。本文探討輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中下段結石的有效性和安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇珠江醫院2010年6月至2011年5月收治的輸尿管中下段結石患者65例，男42例，女23例;年齡22～65歲，平均年齡(45±10)歲;病程3 d～6個月，平均病程(2.58±0.26)個月;患者均有腰背疼痛、下腹部疼痛、會陰部放射性疼痛等臨床表現，并經B超、尿路X線片或靜脈尿路造影等影像學檢查確診，其中輸尿管中段結石38例，輸尿管下段結石27 例;結石大小為0.85 cm ×1.52 cm ～1.33 cm ×2.18 cm，結石形狀多為橢圓形、不規則形;其中病變部位為左側輸尿管28例、右側輸尿管32例、雙側輸尿管5例。其中肉眼血尿25例、鏡下血尿40例;輕度腎積水23例，中度腎積水38例、重度腎積水4例。全部患者中曾經接受過藥物排石治療33例、體外沖擊波碎石術治療20例、未接受過任何治療12例。同時排除嚴重肝腎功能障礙、心肺功能不全、嚴重泌尿系感染、糖尿病血糖控制不佳、高齡及其他原因不能耐受手術的患者。

1.2 治療方法 患者均采用腰硬聯合麻醉，取膀胱截石位。于直視狀態下經尿道放置輸尿管鏡。男性患者進鏡時需行灌注，先在患側輸尿管插入斑馬導絲，以無菌0.9%氯化鈉溶液灌注沖洗。在保持灌注壓力下沿斑馬導絲旋轉插入輸尿管鏡。進鏡至輸尿管后調整灌注壓力，以便看清輸尿管腔內狀況。壓力不宜過高，以免將結石沖到輸尿管上段或沖入腎盂內。穿過輸尿管壁段后停止沖洗、關閉水壓，以斑馬導絲為導向進鏡至結石部位，注意動作輕柔。鏡下發現結石后插入鈥激光光纖，調節激光器參數，頻率為8 ～12 Hz、能量為 1.0 ～2.5 J、功率為15～30 W，將輸尿管鏡越過結石，至結石上方擊碎結石至1～2 mm，采用無菌0.9%氯化鈉溶液灌洗液沖洗干凈。術中如發現合并輸尿管息肉者予以鈥激光切除。在斑馬導絲引導下留置雙J管，術后4周左右可拔除。術畢留置導尿管，術后保留導尿24 h。同時給予廣譜抗菌藥物3 d以預防感染［2］。

1.3 判斷標準 采用視覺模擬評分法(VAS)評價患者疼痛程度:0分表示完全無痛，10分表示無法忍受的最劇烈疼痛。得分越高，表示疼痛程度越嚴重。

1.4 統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間和住院時間 患者手術時間25～54 min，平均(35±8)min;住院時間4～7 d，平均(5.8 ±1.1)d。

2.2 碎石情況 全部患者一次性碎石63例，一次性碎石成功率為96.92%(63/65)，其中2例患者因輸尿管扭曲而改行開放性手術。

2.3 患者治療前后VAS評分比較 與治療前比較，治療后患者VAS評分明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1患者治療前后VAS評分比較分，±s

表1患者治療前后VAS評分比較分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05

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2.4 不良反應 患者術后發生腰痛2例、發熱2例、尿路感染1例，術后并發癥發生率為7.69%(5/65)，經對癥支持治療3～5 d后癥狀緩解和平穩。全部患者術后均發生不同程度的肉眼血尿，無需特殊處理，多在1～3 d內自行消失。未出現1例輸尿管穿孔、黏膜撕脫或套疊、水中毒、尿外滲、重度感染、大出血等嚴重并發癥。術后隨訪6個月，未發生1例輸尿管狹窄等遠期并發癥。

3 討論

近年來，隨著生活環境和飲食結構的變化，輸尿管結石的發生率有逐年上升的趨勢。隨著腔內微創技術和醫療器械行業的發展，輸尿管鏡鈥激光碎石術在臨床應用中已經越來越廣泛，有逐步取代傳統開放性手術治療的趨勢，給廣大患者帶來了福音［3］。

鈥激光是一種波長為2 100 nm的脈沖式激光，可通過光纖傳送，尤其適合泌尿外科腔內手術。輸尿管鏡下鈥激光碎石術已逐漸成為輸尿管中下段結石的首選治療方案，具有安全性高、療效確切、手術創傷小、術后恢復快等優點。鈥激光產生的能量通過光纖傳導，利用光熱反應產生的高能量被結石瞬間吸收，局部水發生氣化，產生氣泡沖擊結石;結石表面的溫度瞬間變化，高溫引起結石產生化學反應，最終使結石破裂。鈥激光碎石屬于接觸性碎石，結石一般不易發生漂移，在原位即被擊碎，對于不同成份和密度的結石均可起到良好的粉碎作用。同時鈥激光組織穿透深度在0.5 mm以下，在產生碎石治療作用的同時不至于損傷輸尿管黏膜，并具有切割、汽化、止血等功能，對合并輸尿管息肉也具有良好的治療作用。鈥激光碎石術由于震動幅度小，結石不易發生位移，因此比體外碎石具有更加明顯的碎石效果［4］。

鈥激光碎石術對操作者的經驗和技術有較高的要求，也存在一定的風險性。操作不慎可發生并發癥，甚至會導致嚴重不良后果。操作時應注意:進鏡時注意動作輕柔，0.9%氯化鈉溶液灌注壓力宜小而不宜大，以防造成輸尿管的損傷、結石移位。結石過大或停留過久后，腎積水較嚴重，輸尿管會發生繼發性迂曲成角，并向不同方向發生扭曲，此時輸尿管鏡常難以接近結石［5］。反復進鏡后輸尿管鏡易剌穿輸尿管壁，造成輸尿管穿孔，當鏡下可見輸尿管管腔外淡黃色脂肪、灰白色網樣疏松組織時，說明發生輸尿管穿孔，應立即改行開放性手術進行處理。輸尿管開口狹窄引起輸尿管鏡難以通過，加0.9%氯化鈉溶液擴張可能導致輸尿管開口處水腫，使視野不清、上鏡困難，此時應耐心操作，注意動作輕柔，切不可盲目上鏡，可酌情行輸尿管狹窄段切開。采取改變體位或根據操作視野的情況，適當壓迫患側上腹部或托舉患者腰部等方法以改善輸尿管彎曲程度［6］。治療前應詳細詢問病史，做好各項檢查工作。根椐結石大小、在輸尿管管腔內的位置、停留時間、梗阻程度的不同，制定個性化治療方案［7］。

本研究結果表明，采用輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中下段結石具有良好的有效性和安全性，值得在臨床上推廣應用。

1 譚文，熊偉，劉貴學，等.輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管中下段結石療效觀察.中國當代醫藥，2010，17:164，169.

2 李洪軍，楊文嬌.輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管中下段結石98例分析.中國誤診學雜志，2010，10:8471.

3 許海斌，關超，谷明利，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中下段結石70例.蚌埠醫學院學報，2011，36:26-28.

4 胡兵，張正望，吳明瀚，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療132例輸尿管結石.現代泌尿外科雜志，2008，13:384-385.

5 Tipu S A，Malic HA，Mohhayuddin N，et al.Treatment of ureteric calculi use of Holmium:YAG laser lithotrip sy versus pneumatic lithoclast.Pak Med Assoc，2007，57:440-443.

6 周鴻斌，吳飛，李岑，等.靜脈全麻下經輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結石的療效分析.實用臨床醫學，2009，10:67-68.

7 吳春芳，徐春華，王麗萍.經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管中下段結石的護理體會.當代醫學，2011，17:118-119.