收縮性心力衰竭患者中血清尿酸水平與左心室舒張功能關系的研究

王海洪

心力衰竭患者中，很多會發生高尿酸血癥，其臨床預后差，病死率高。血清中尿酸是黃嘌呤氧化酶降解嘌呤的最終產物，而黃嘌呤氧化酶是體內氧化作用中重要的參與者，其活性的大小與氧化負荷直接相關。與其他組織低氧性疾病相似，很多慢性心力衰竭(CHF)患者會出現血尿酸(SUA)水平增高。高尿酸血癥可由產生過多或排出減少所致，也可二者共同作用所致［1］。有資料顯示，組織供血或供氧不足可消耗三磷酸腺苷，激活嘌呤核苷酸降解通路，產生尿酸，致使心臟、肺臟、肝臟和骨骼肌中尿酸產生過量尿酸［2］。血清中尿酸水平上升與組織低氧癥的疾病，如慢性心力衰竭、紫紺性先天性心臟病和肺動脈性疾病密切相關［3］。研究顯示，在CHF患者中，SUA水平增高與血管內皮功能受損相關［4］。黃嘌呤氧化酶大量存在于心肌微血管內皮細胞上，黃嘌呤氧化酶代謝障礙也可能造成心肌功能失調，導致心臟功能受損。其中，左心室舒張功能受損是CHF患者最常見的表現形式，機制也最為復雜。但是，心肌組織結構發生改變，心肌舒張出現障礙是其重要機制之一。本研究旨在確定CHF患者中尿酸代謝與心肌舒張功能間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2009年1月連續的有癥狀的收縮性心力衰竭患者(左心室射血分數＜40%)119例，病因為冠心病、擴張型心肌病、瓣膜病和其他疾病，臨床特征見表1。排除標準:(1)在同一時間點(定義為最大時間間隔為3 d之內)，無所需變量值;(2)正在服用降尿酸藥物;(3)慢性腎臟功能不全(肌苷＞200 μmol/L);(4)房顫患者，因為無法獲得測量左心室舒張功能所需的竇性心律。

表1 患者的臨床特征 n=119

1.2 觀察項目 心臟彩色多譜勒檢查所有患者均進行了全面心臟結構與心功能評估，測量了左心室舒張末徑、左心室收縮末徑、左心房、右心房、右心室與左心室射血分數(LVEF)。通過心尖四腔心，測量了二尖瓣血流速，記錄E峰值(Emax)、A峰值(Amax)和E/A比值。見表2。

表2 患者的超聲心動圖特征 ±s

表2 患者的超聲心動圖特征 ±s

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1.3 統計學分析計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

血清尿酸水平與二尖瓣E/A比值呈正相關(r=0.32，P＜0.01)，與 LVEF 呈負相關(r= －0.22，P=0.02)。多元線性回歸分析顯示，E/A比值可獨立預測血清尿酸水平，其標準化偏相關系數為 0.52(P=0.01)。見表 3、4。

表3 尿酸與超聲心動圖參數之間的關系

表4 尿酸值與超聲心動圖參數的預測方程(線性回歸)

3 討論

本研究顯示，SUA水平與左心室舒張功能相關和LVEF存在明顯相關性。但多元線性回歸分析顯示心力衰竭患者的左心室舒張功能可獨立預測SUA水平。

心力衰竭分為2種類型，即舒張性心力衰竭和收縮功性心力衰竭。但是，即使在收縮性心力衰竭患者也存在程度不同的左心室舒張功能障礙。左心室舒張功能嚴重受損者，二尖瓣血流表現為典型限制性二尖瓣充盈形式(E/A＞2)，伴有嚴重的心力衰竭癥狀，遠期預后差。左心室舒張功能受損和左心室舒張末壓增高均與左室順應性降低，左心室僵硬度增加相關。心肌舒張功能在一定程度與心肌膠原沉積、心肌纖維化和脂肪化有關，典型的例子便是心肌淀粉樣化的患者，其心室收縮功能保留，而舒張功能嚴重受損，患者預后極差。因此，改善心肌的舒張功能，對于緩解心力衰竭患者的癥狀，改善心力衰竭患者的預后意義重大。

在嘌呤代謝過程中，黃嘌呤氧化酶催化次黃嘌呤和黃嘌呤的氧化反應，產生尿酸和氧自由基。人類心肌毛細血管內皮細胞中，黃嘌呤氧化酶廣泛存在。黃嘌呤氧化酶活性增強，可以使得尿酸和氧自由基生成增加，氧自由基會損害血管內皮功能，影響心肌細胞的功能［1］。另外，超氧陰離子與一氧化氮(NO)反應會產生過氧化亞硝酸鹽，使NO生成減少，從而影響NO對血管內皮的生理作用，最終影響心肌的生理狀態。

臨床試驗表明，抑制黃嘌呤氧化酶可以有效改善血管內皮功能［4］。因此，理論上，應用抑制黃嘌呤氧化酶抑制劑，如別嘌呤醇，可以改善心臟血管內皮功能和心肌代謝狀態，提高心室的順應性，改善心臟舒張功能。

本研究也存在諸多不足之處:(1)本研究是回顧性研究;(2)樣本量相對較小;(3)不能確定心室的舒張功能狀態與心肌的代謝的因果關系。盡管如此，本研究提供的證據顯示，充血性心力衰竭患者尿酸水平增高與心室的舒張功能狀態存在相關性，為改善心室舒張功能提供了新的靶點。

1 Verdejo H，Alcaino H，Greig D，et al.Uric acid，xanthine oxidase and heart failure:Unresolved issues.Eur J Heart Fail，2008，10:1271-1272.

2 Anker SD，Leyva F，Poole-Wilson PA，et al.Relation between serum uric acid and lower limb blood flow in patients with chronic heart failure.Heart，1997，78:39-43.

3 Hoeper MM，Hohlfeld JM，Fabel H.Hyperuricaemia in patients with right or left heart failure.Eur Respir J，1999，13:682-685.

4 Doehner W，Schoene N，Rauchhaus M，et al.Effects of xanthine oxidase inhibition with allopurinol on endothelial function and peripheral blood flow in hyperuricemic patients with chronic heart failure:results from placebo-controlled studies.Circulation，2002，105:2619-2624.