兩種術(shù)式治療環(huán)狀混合痔臨床研究

陳玲 王學(xué)峰

目前關(guān)于環(huán)狀混合痔的手術(shù)方法眾說紛紜，療效各異。我院一般采用消痔靈注射+混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)及環(huán)痔結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療，本文就我院2007年8月至2009年8月患者108例的分組治療療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 108例患者均有三期混合痔臨床表現(xiàn)，其中男49例，女59例;年齡30～68歲;病程2～30年。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組54例。治療組采用消痔靈注射+混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，對(duì)照組采用環(huán)痔結(jié)扎術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組:左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，局麻成功后，肛管反復(fù)消毒，①1∶1消痔靈注射液注射于3、7、11點(diǎn)(截石位)直腸上動(dòng)脈區(qū)，各2～3 ml，3個(gè)注射點(diǎn)不應(yīng)處于同一平面，防止術(shù)后引起環(huán)狀硬結(jié)而致直腸狹窄;②在肛緣外痔明顯處行“V”形切口，用組織剪逐漸剝離靜脈叢至齒線上0.5 cm處，將相應(yīng)位置內(nèi)痔基底部一并用血管鉗鉗夾，7-0絲線結(jié)扎，剪去皮膚及靜脈叢，切口兩側(cè)皮緣下靜脈叢予以剝離，修剪創(chuàng)緣;同法切除其他部位混合痔，兩處切口之間保留皮膚黏膜至少0.2 cm，避免結(jié)扎高度在同一水平，選擇一處較大切口(一般在截石位7點(diǎn)處)切斷部分內(nèi)括約肌，防止肛門狹窄。術(shù)畢，創(chuàng)口基底部及創(chuàng)緣點(diǎn)狀注射1∶1布比卡因及亞甲藍(lán)1支+利多卡因10 ml長效止疼，肛門內(nèi)放置吲哚美辛栓1枚及凡士林紗條，紗布包扎，丁字帶固定。

1.2.2 對(duì)照組:為防止術(shù)后肛門狹窄，先行擴(kuò)肛術(shù)，即于肛門后正中放射狀切開3 cm，切斷部分內(nèi)括約肌，將黏膜與皮膚縫合。止血鉗將混合痔內(nèi)外痔部分一并鉗夾，內(nèi)痔區(qū)齒線稍上行“8”字縫扎，絲線繞過痔核兩側(cè)將其整個(gè)結(jié)扎，將消痔靈注入結(jié)扎痔核中，使其整個(gè)充盈，促進(jìn)痔組織壞死。同法結(jié)扎其他部位混合痔，兩痔之間皮膚切開，防止肛門狹窄。術(shù)畢，術(shù)后處理方法同上。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察2組術(shù)后創(chuàng)緣水腫、尿潴留、傷口疼痛程度、排便困難、傷口愈合時(shí)間、肛門狹窄及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。(1)疼痛程度Ⅰ度:肛門疼痛輕，不需處理;Ⅱ度:肛門疼痛，無明顯痛苦表情，口服止痛藥緩解;Ⅲ度:肛門疼痛重，表情痛苦，須用杜冷丁類藥物方能緩解［1］。(2)感覺異常:傷口愈合后患者自覺肛門內(nèi)疼痛或酸脹不適感，而臨床各項(xiàng)檢查均無明顯異常。(3)肛門狹窄:創(chuàng)口愈合后仍排便困難，大便變細(xì)，指診食指通過困難者［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Ridit分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 2組均痊愈。所有病例均經(jīng)至少6個(gè)月的隨訪，無復(fù)發(fā)病例。2組術(shù)后疼痛程度、尿潴留、感覺異常、肛門狹窄均低于對(duì)照組(P＜0.05)，治療組術(shù)后創(chuàng)緣水腫的發(fā)生率高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=54，例(%)

2.2 2組住院時(shí)間比較 治療組住院時(shí)間8～28 d，平均住院時(shí)間(10±6)d。對(duì)照組7～32 d，平均住院時(shí)間(15±5)d。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

環(huán)狀混合痔的發(fā)病特點(diǎn)為病變波及肛門一周，肛緣呈環(huán)狀或接近環(huán)狀腫物突起，痔體間界限消失或基本消失，腹壓增高時(shí)，內(nèi)痔環(huán)形脫出，齒線下移至肛緣或肛緣以下［3］。其手術(shù)要求較高，既要一期治療痔病，又要最大程度防止各種術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥的出現(xiàn)。近年來各種術(shù)式不斷出現(xiàn)，主要是由痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)法、結(jié)扎法、外剝內(nèi)扎法以上3種方法逐漸改進(jìn)而來，各有利弊。本組對(duì)照組即采用傳統(tǒng)的結(jié)扎法，治療組采用改進(jìn)的外剝內(nèi)扎法。

本研究2組比較:(1)治療均徹底，對(duì)照組將所有痔塊包括內(nèi)外痔部分一并結(jié)扎，壞死組織脫落。治療組母痔區(qū)注射消痔靈，使其硬化壞死，所有痔塊均外剝內(nèi)扎，隨訪6個(gè)月以上無明顯復(fù)發(fā)。(2)尿潴留需保留導(dǎo)尿者例數(shù)對(duì)照組多于治療組，但2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，考慮排尿困難除由于肛門疼痛反射性引起尿道括約肌痙攣所致之外，與肛周局部注射長效止疼劑損傷局部神經(jīng)亦有一定關(guān)系，另被結(jié)扎痔體保留過大也會(huì)增加肛門的阻塞感［4，5］，進(jìn)而導(dǎo)致排尿不暢。(3)術(shù)后水腫是由于局部血液及淋巴回流受阻，血管通透性增高，水分在組織間隙潴留過多所致，與手術(shù)時(shí)局部組織損傷、術(shù)后排便時(shí)肛門局部受壓等均有一定關(guān)系。由于環(huán)狀混合痔痔體間界限基本消失，但為防止術(shù)后肛門狹窄，減少損傷，外剝內(nèi)扎時(shí)必須保留部分皮膚黏膜，皮下組織已被“掏空”，皮膚過剩，而結(jié)扎法則將所有隆起痔核全部清除，故治療組術(shù)后殘留的皮橋、黏膜橋水腫發(fā)生機(jī)率明顯大于對(duì)照組，也正是基于同樣原因，對(duì)照組術(shù)后肛門狹窄法發(fā)生機(jī)率明顯大于治療組。(4)由于對(duì)照組將痔塊結(jié)扎而不切除，故痔塊需先經(jīng)過組織壞死這一過程再脫落，然后傷口逐漸愈合，所以治療組雖將環(huán)痔基本切除，對(duì)肛門局部組織損傷較大，但其傷口愈合時(shí)間仍明顯較對(duì)照組短，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。(5)術(shù)后疼痛主要與手術(shù)中組織損傷程度有關(guān)。對(duì)照組將痔組織全部結(jié)扎，而齒線下神經(jīng)為陰部內(nèi)神經(jīng)，對(duì)疼痛刺激敏感，故壞死過程中其疼痛劇烈，待痔核全部壞死脫落后其創(chuàng)面較大，排便時(shí)刺激傷口又會(huì)產(chǎn)生疼痛，所以對(duì)照組術(shù)后疼痛時(shí)間較長，程度較大。(6)肛管感覺異常:臨床上發(fā)生者幾乎均集中在對(duì)照組，患者臨床癥狀較重但臨床檢查體征陰性。其具體發(fā)生原因仍不明確，我們考慮可能與肛管局部炎癥或者局部損傷較重，傷口愈合時(shí)神經(jīng)末梢包裹于瘢痕組織內(nèi)引起不適有關(guān)，尚需進(jìn)一步探討。

綜上所述，環(huán)狀混合痔病情較重，手術(shù)復(fù)雜，各種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率較高，本組治療組術(shù)后水腫發(fā)生機(jī)率明顯高于對(duì)照組，2組術(shù)后均無明顯復(fù)發(fā)，其余各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)扎法由于術(shù)后并發(fā)癥較多，正逐漸被改良、淘汰，應(yīng)慎重選擇。

1 楊勇軍，唐學(xué)貴，何德才，等.外剝內(nèi)扎硬注加輔助切口術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察.結(jié)直腸肛門外科，2010，16:7-9.

2 李建立.環(huán)狀混合痔兩種手術(shù)方法的比較.中國醫(yī)療前沿，2007，1:40-41.

3 安阿玥主編.肛腸病學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.99-111.

4 李曉萍，胡占嶺，河玄道.環(huán)狀混合痔術(shù)后水腫的預(yù)防.中國肛腸病雜志，2009，29:44-45.

5 張西玲，郭萌軍.混合痔術(shù)式的部分改進(jìn).大腸肛門病外科雜志，2005，11:31.