綜合醫院心理門診抑郁障礙患者不同就診途徑特點分析

舒民 張國強

抑郁障礙是綜合醫院中較常見的精神障礙之一，在綜合醫院中抑郁障礙的患病率為12% ～40%［1］，據報道約占74%左右的抑郁障礙患者會首先選擇在綜合性醫療機構中診治［2］。因對有關抑郁障礙知識了解的不同，有些抑郁障礙患者一開始即來心理門診求治，而有些抑郁障礙患者常以軀體不適為主，往往以更復雜、更隱匿的形式就診于綜合醫院的各個科室，以神經內科、消化內科、心內科和婦科常見［3，4］，經反復查體及各項輔助檢查后均無相應發現，最后轉至心理門診求治。本研究對上述2種途徑來就診的抑郁障礙患者的患病情況進行調查，分析其就診特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年11月至2011年7月在我院心理門診首次就診的患者538例。篩選標準:(1)首次就診;(2)性別不限;(3)年齡18～64周歲;(4)排除嚴重的軀體疾病，如未得到控制的嚴重高血壓、心臟疾病、高血壓腦病、腦卒中、腦出血、未控制的糖尿病伴有嚴重并發癥者、腎功能衰竭等。按照連續抽樣法從538例初診患者中篩選出符合標準的病例312例，脫落或拒訪39例，入組本研究的樣本273例，其中男87例，女186例;平均年齡(43±11)歲。為便于進行隨訪對照，根據患者首次就診途徑的不同(即自己主動來的或經其他門診轉來的)，將患者分為自來組和轉來組。2組患者年齡、性別比、受教育程度、婚姻狀況、家庭狀況、家庭收入、家庭負擔、性格特征、慢性軀體疾病史等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)。入組患者在入組前均書面簽署知情同意書。確診為抑郁障礙者共162例，其中自來組93例，轉來組69例。對2組患者進行相關量表的評定。

1.2 工具與方法

1.2.1 工具

1.2.1.1 自編一般篩查問卷:包括性別、年齡、職業;目前的就診狀況(過去3個月內，因為此次就診的癥狀或疾病而就診的次數、每月的誤工天數);功能損害(包括3個問題，分別詢問“您目前的狀況給自己的工作、生活和社交活動造成的總體不良影響”，每個問題均為0(無影響)～10(影響非常嚴重)級計分。

1.2.1.2 漢密頓抑郁量表 24 項(HAMD 24)［5］:主要內容包括抑郁情緒、自罪感、自殺、睡眠障礙、遲滯、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、絕望感等24個條目，采用0～4分的5級評分法，具有良好的信度和效度。

1.2.1.3 漢密頓焦慮量表(HAMA)［5］:包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、抑郁心境、軀體性焦慮、精神性焦慮、感覺系統癥狀、心血管系統癥狀、呼吸系統癥狀、胃腸道癥狀、泌尿系統癥狀等14個條目的內容，采用0～4分的5級評法:0分無癥狀;1分輕;2分中等;3分重;4分極重。

1.2.1.4 國際疾病分類第10版(ICD-10)關于抑郁障礙的診斷標準［6］。

1.2.1.5 簡明國際神經精神訪談［7］:是一種定式診斷工具，用來對各種精神障礙做出臨床診斷，中文版的信效度良好。

1.2.1.6 患者健康問卷(PHQ-15)［8］:包括 15 個條目，分別評價15種軀體癥狀，每一項根據嚴重程度計0“無”～2“大量”分，評分為2分定義為該癥狀為陽性。總分越高說明軀體癥狀越嚴重。

1.2.2 診斷識別及評估:將經過初篩的273例首診病例納入研究，完成自制人口學資料調查表。由經過培訓的精神科醫生用簡明國際神經精神訪談中文版進行評估，根據ICD-10關于抑郁障礙的診斷標準做出診斷。

2 結果

2.1 2組臨床癥狀特點比較 2組HAMD 24項總分、HAMA總分及日夜變化、睡眠障礙兩個因子分分布上差異無統計學意義(P＞0.05)。在焦慮/軀體化、認知障礙、遲緩、絕望感、軀體性焦慮、精神性焦慮6個因子分分布上差異有統計學意義(P＜0.01);自來組在認知障礙、遲緩、絕望感、精神性焦慮4個因子分數均高于轉來組(P＜0.01);而在焦慮/軀體化、軀體性焦慮2個因子分數低于轉來組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組抑郁障礙患者HAMD24項、HAMA評分比較分，±s

表1 2組抑郁障礙患者HAMD24項、HAMA評分比較分，±s

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2.2 2組軀體主訴癥狀比較 轉來組患者PHQ-15總分［(14±3)分］高于自來組［(9±4)分］(P＜0.01)。轉來組評分為陽性的各癥狀的比例均高于自來組患者(P＜0.05)。見表2。

表2 2組PHQ-15各項目評分為陽性的癥狀分布 例(%)

2.3 2組就診狀況與功能損害情況 轉來組過去3個月內就診次數、因病誤工天數均多于自來組(P＜0.01);而目前的疾病對其工作、生活和社交的影響大于自來組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組就診狀況及功能損害情況比較分，±s

表3 2組就診狀況及功能損害情況比較分，±s

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3 討論

本研究顯示主動來心理門診就診的抑郁障礙患者，往往有激越，易激惹，快感缺失，興趣喪失，遲滯，思考能力下降，注意障礙，自責自罪觀念和無價值感等［9］特點，提示患者有悲觀絕望、消極自殺的觀念與行為表現，因而他們能夠及早意識到自己是情緒問題，并主動到心理門診就診。而從其他門診轉來的抑郁障礙患者，則以軀體不適、焦慮為特點，反復就診于臨床各科，提示在臨床上對有多種軀體不適主訴的患者，尤其應注意抑郁障礙的可能性。

轉來組患者常多軀體化障礙，不適主訴較多，懷疑自己得了什么病，不愿主動向別人講述自己的內心感受。其抑郁癥狀常被焦慮不安的情緒所掩蓋，反復就診于臨床各科，并重復做過多項檢查。不僅延誤了病情，而且嚴重影響了患者正常的生活和工作，并造成沉重的經濟負擔。綜合醫院就診的抑郁障礙患者的醫療負擔較重、生活質量較差。

另外，綜合醫院的非精神科醫生往往根據患者就診時的主訴為軀體不適或身體某一系統的癥狀，容易考慮患者是患了某種軀體疾病。進行系列相關的檢查后，其結果均不能解釋患者目前的不適癥狀，才意識到患者的癥狀可能是由心理因素所致。由于日常門診工作量的繁重，醫生往往需要在有限的時間里處理許多患者，對每例患者的詢問和檢查時間極大縮短，很少有時間去主動詢問患者的情緒及心理問題。因此，僅有約1/5的抑郁障礙患者被非精神科醫生識別［10］。

因此，大力普及精神衛生知識，提高公眾對常見精神障礙的識別率;加強綜合醫院非精神科醫生對精神科診療相關知識和技能的培訓，改變其對精神疾病的重視程度。一方面，通過早期的識別和治療，可以改善抑郁障礙患者的生活質量、降低醫療費用;另一方面，可以更好地發揮“生物-心理-社會”醫學模式在臨床上的作用，減少誤診、漏診及各種醫療事故的發生。

1 Balestrieri M，Bisoffi G，Tansella M，et al.Identification of depression by medical and surgical general hospital physicians.Gen Hosp Psychiatry，2002，24:4-11.

2 劉微，張薇，楊軍.初級保健中抑郁癥的識別與治療.中國初級衛生保健，2001，15:56-57.

3 付藝，耿力，勝利.婦科門診患者的精神障礙患病率調查.中國心理衛生雜志，2007，21:271-273，279.

4 史麗麗，趙曉暉，姜榮環，等.北京市部分神經內科門診焦慮，抑郁障礙的現況調查.中國心理衛生雜志，2009，23:617-620.

5 湯毓華.漢密頓抑郁量表.中國行為醫學科學，2001，10:134-135，122-123.

6 世界衛生組織.ICD-10精神與行為障礙分類:臨床描述與診斷要點.范肖東，汪向東，于欣等譯.第1版.北京:人民衛生出版社，1993.

7 司天梅，舒良，黨衛民，等.簡明國際神經精神訪談中文版的臨床信效度.中國心理衛生雜志，2009，23:493-497，503.

8 Kroenke K，Spitzer RL，Williams JB.The PHQ-15:validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms.Psychosom Med，2002，64:258-266.

9 楊民.自來與轉來心理門診的抑郁障礙患者比較.臨床精神醫學雜志，2006，16:201-201.

10 張素輝，馬弘，姜榮環，等.綜合醫院部分科室門診抑郁障礙患者的就診特點分析.中國心理衛生雜志，2010，24:505-506，545.