蟲草菌粉和復方α-酮酸聯用對腹膜透析患者MIA綜合征的影響

孫福云 孔令茹 王海濤

近年來，維持腹膜透析和腹膜透析患者的數量持續增加，患者的生存時間和生存質量也有了大幅度改善。人們對維持透析患者并發癥的研究也越來越深入。終末期腎功能衰竭患者廣泛存在(營養不良-炎癥-動脈MIA綜合征硬化綜合征)。炎癥可導致營養不良和動脈硬化，營養不良和動脈硬化 又加重炎性反應［1］。國內外對于MIA綜合征的研究大多停留在對終末期腎衰患者微炎癥狀態、營養不良及動脈硬化之間關系的認識和評價指標的研究方面;認為應用反應炎癥、營養不良、動脈硬化指標來評價三者的關系有著較為重要的臨床意義［2，3］，但對藥物治療MIA綜合征的研究鮮見報道，本研究對蟲草菌和復方α-酮酸聯合應用對腹聯透析患者MIA綜合征的影響進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在2009年3至9月年河北省滄州市中心醫院血液凈化中心維持腹膜透析6個月以上的患者，對符合標準的102例患者進行編號，再用抽簽的方法分為治療組(n=53)，對照組(n=49)。治療組，其中男31例，女性2例，其中慢性腎炎38例，糖尿病腎病16例，多囊腎3例，小血管炎2例，高血壓腎損害3例，狼瘡性腎炎1例;對照組患者49名，男33例，女16例，其中慢性腎炎30例，糖尿病腎病15例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎1例。2組治療前一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。所有患者均應用百特公司生產的腹膜透析液治療，每天透析3～4次。排除標準:感染、服用糖皮質激素，急性冠脈綜合征、腫瘤、腦血管意外，停用藥物。

表1 治療前2組一般臨床資料比較±s

表1 治療前2組一般臨床資料比較±s

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1.2 治療方法 患者均常規進行腹膜透析及控制血壓、糾正貧血、改善骨代謝障礙治療;治療組患者堅持服用百令膠囊(蟲草菌粉)和開同(復方α-酮酸)半年，百令膠囊由杭州中美華東制藥有限公司生產，為膠囊劑，0.5 mg/粒，1.0 mg/次，3 次/d;開同由費森尤斯卡比公司生產，630 mg/片，2片/次，3次/d;所有患者均經過營養師指導，采用低蛋白飲食，未應用其他氨基酸類藥物;對照組患者均經過營養師指導，采用低蛋白飲食，未應用其他氨基酸類藥物。

1.3 觀察指標 所有受試者在入組時及入組觀察6個月時兩個時間點，選擇清晨透析前抽取空腹不抗凝靜脈血5 ml，于30 min內3 000 r/min離心6 min，分離血清后，－20℃保存待測。

1.3.1 實驗室檢查:白介素-10(IL-10)、IL-6采用ELISA方法測定(正常值＜40 pg/ml)，試劑盒購于美國RB試劑公司。超敏C-反應蛋白(hs-CRP)應用免疫比濁法檢測(正常值 ＜3 mg/L)，試劑盒購于北京利德曼生化技術有限公司。同時抽取空腹靜脈血5 ml做血常規檢查。生化檢查應用日立7600全自動生化分析儀檢測白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hgb)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)。

1.3.2 超聲測定:所有受試者在入組時及入組觀察6個月時兩個時間點，檢測頸動脈內中膜厚度(IMT)，由一位超聲科醫師采用盲法檢測。該項目用philipsIU22超聲儀完成。受測者取仰臥位，從近端到遠端再到分叉處掃描雙側頸總動脈。在距離分叉處10 mm處測定頸動脈IMT三次，并取平均值。根據美國心臟病協會(AHA)標準，頸動脈IMT厚度定義為頸總動脈IMT≥1.0 mm 及(或)頸動脈分叉 IMT≥1.2 mm;粥樣斑塊定義為局限性回聲結構突出管腔(回聲可不均勻或伴聲影)，厚度≥1.3 mm;IMT增厚及(或)粥樣斑塊形成為頸動脈粥樣硬化。

1.4 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組營養學和炎性指標比較 治療組治療后營養學指標Alb、Hgb水平均較治療前明顯升高(P＜0.01)，而炎癥指標HS-CRP、IL-10、IL-6水平較治療前均明顯降低(P＜0.01);對照組各項營養學和炎癥指標治療前后分別比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組與對照組治療后相比，各項指標差異有統計學意義(P＜0.01)，治療組營養學指標Alb、Hgb水平高于對照組，炎癥指標HS-CRP、IL-10、IL-6水平低于對照組;而與對照組治療前相比，各項指標差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表 2。

表2 治療前后2組營養學和炎性指標比較±s

表2 治療前后2組營養學和炎性指標比較±s

注:與治療前比較，*P ＜0.01;與治療組比較，#P ＜0.01

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2.2 2組頸動脈超聲比較 治療組治療前后頸動脈超聲指標:頸總動脈IMT、頸動脈分叉IMT及斑塊形成例數分別比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。對照組治療前后頸動脈超聲指標分別比較，頸總動脈IMT和頸動脈分叉IMT差異有統計學意義(P＜0.01)，斑塊形成例數差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組與對照組治療后相比，頸總動脈IMT和頸動脈分叉IMT差異有統計學意義(P＜0.01)，斑塊形成例數差異無統計學意義(P＞0.05);而與對照組治療前相比，各項指標差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 治療前后2組患者頸動脈超聲情況比較mm，±s

表3 治療前后2組患者頸動脈超聲情況比較mm，±s

注:與治療后比較，*P ＜0.01;與 B 組比較，#P ＜0.01

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3 討論

隨著腹膜透析技術越來越多地應用于臨床，很多患者得以長期存活，因而，其相關并發癥的研究也就越成為人們關注的熱點。腹膜透析患者MIA的發生率高達20%［4］，與血液透析相比，腹膜透析過程中透出液蛋白丟失、慢性的細菌或病毒感染、腫瘤，以及由腹膜暴露于增塑劑而激發的慢性炎癥都容易使患者出現營養不良，營養不良和微炎癥常相互并存并互為因果，一方面營養不良可導致機體的防御功能下降而增加患者對感染的易感性，使機體反復持續的感染而導致微炎癥狀態的慢性存在;另一方面，微炎癥通過細胞因子引起肌肉蛋白質代謝增加，導致機體消瘦和低蛋白血癥。大量研究提示動脈粥樣硬化過程是一個血管受損傷后的炎性反應過程，炎性反應貫穿了動脈粥樣硬化發生發展的整個過程［5］。而超敏CRP是反映機體炎性反應的敏感指標，它是在感染或炎性因素刺激下由肝臟合成的急性時相反應蛋白，血漿CRP濃度增加不但與動脈粥樣斑塊炎癥反反應程度相關，還是心血管事件發生發展的一個危險因素。頸動脈內中膜厚度是診斷早期動脈硬化的標志之一，也是維持透析患者發生心血管事件的良好預測因子［6，7］。

隨著人們對MIA綜合征的認識不斷深入，如何阻斷MIA綜合征這一惡性循環的鏈條，有效地改善或逆轉尿毒癥維持透析患者的預后，成為擺在臨床工作者面前的重要課題。由于MIA綜合征形成原因的復雜性，到目前為止，還沒有更有效的方法能徹底防止其發生，但我們希望能夠通過盡可能簡捷的治療方式，延緩其進展，改善患者的存活時間和生存質量。

蟲草菌粉是由冬蟲夏草菌種經低溫發酵而成，通過實驗測定，百令膠囊免疫抑制作用細胞因子調控機制，通過人體外周血淋巴細胞雙向混合培養，結果顯示:百令膠囊具有抗炎作用。并通過抑制前炎性因子表達，來抑制淋巴細胞增殖。同時能促進體內蛋白質合成代謝及氨基酸利用，促進正氮平衡，改善營養情況［8，9］。

同時，人體試驗還表明，百令膠囊可以使蛋白質合成速度明顯升高，促進蛋白質合成及正氮平衡，改善營養狀況［6］。

復方α-酮酸含必需氨基酸及酮基類似物，能為慢性腎衰竭患者提供所缺乏的必需氨基酸，還可在慢腎衰患者體內結合含氮的代謝廢物，形成新的氨基酸。從而降低含氮代謝廢物在體內的蓄積。減少胃腸道反應和微炎性狀態［10］。

由于經濟的原因，也出于聯合用藥的考慮，以上兩種藥物治療的劑量，都是最小治療量。我們試圖觀察，通過兩種藥物的小劑量聯合應用，能否達到阻斷MIA綜合征的作用。

動脈硬化、心血管疾病是尿毒癥患者的重要死亡原因，本研究通過臨床觀察發現，蟲草菌粉和復方α-酮酸小劑量聯合應用于尿毒癥維持腹膜透析患者，既可以明顯改善尿毒癥維持血液透析患者的微炎癥狀態、改善營養不良，還可以延緩動脈硬化進程，從而減少心血管疾病的發生發展，這就有效地阻斷了患者MIA綜合征這一尿毒癥患者惡性循環的鏈條，降低尿毒癥患者各系統并發癥的發生率，提高患者生命質量，延長患者生存時間。不僅如此，隨著患者并發癥的發生率下降，醫療費用也隨之大幅下降，這對全社會都有著非常積極的意義。

1 葉云潔，倪兆慧，錢家麒，等.終末期腎病微炎癥狀態和動脈硬化的關系.中華腎臟病雜志，2004，20:173-176.

2 Kalanthar-Zadeh K，Ikizler TA，Block G，et al.Malnutrition-inflammation complex syndrome in dialysis patients:causes and consequences.Am J Kidney Dis，2003，42:846-881.

3 Szeto CC，Chow KM，Lam CW，et al.Peritoneal albumin excretion is a strong predictor of cardiorascular events in peritoneal dialysis patients:a prospective cohort study.Perit Dial Imt，2005，25:445-452.

4 董捷，范敏華，齊慧敏，等.腹透患者營養不良和蛋白質能量攝入不足的臨床影響因素分析.中華醫學雜志，2002，82:61-65.

5 Malatino LS，Mallamaci F，Bemedetto FA，et al.Hepatocytefrowth factor predicts survival and relates to inflammation and intima media thickness in end – stage renal disease.Am J Kidney Dis，2000，36:945-952.

6 董捷，王海燕.腹膜透析患者慢性炎癥狀態與營養不良及心血管病的關系.中華腎臟病雜志，2002，18:317-321

7 Teplan B，Schuck O，Horauova M，et al.Effect of a keto acid-amino branched-china amino acids in patients with chronic renal insufficiency on a low protein diet.klin Wchenschr，2000，112:876-881.

8 程威英，是俊風，蔣更加.百令膠囊對慢性腎功能衰竭患者蛋白質代謝的影響.上海中醫藥雜志，1999，10:39.

9 王蘇婭，孟雪芹，陳江華，等.人工培養高冬蟲夏草(百令膠囊)免疫抑制作用細胞因子及可溶性細胞間黏附因子調控機制探討.中國中西醫結合雜志，2001，21:152-153.

10 Nishizawa Y，Shoji T，Maekawa K，et al.Intima-media thickmess of catotid artery predicts cardiovascular mortality in hemodialylsis patients.AmJ Kidney Dis，2003，41:s76-s79.