急性壞死性胰腺炎并酒精戒斷綜合征1例

霍志永 楊海斌 李長月 門靜飛 唐廣星

患者，男，43歲，主因突發(fā)上腹部疼痛16 h入院。緣于入院前16 h飲酒(250 ml)后突發(fā)上腹部疼痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，入院前未行診治。入院查體:體溫(T)36.2℃，脈搏(P)86次/min，呼吸(R)21 次/min，血壓(BP)125/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)神志清楚。全身皮膚及鞏膜無黃染。心肺聽診未及明顯異常。腹部膨隆，未見胃腸形及蠕動波，腰背部無瘀斑;全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，肝膽脾肋下未及，未及包塊;叩鼓音，移動性濁音陽性;腸鳴音消失。實驗室檢查:血常規(guī)示:白細胞(WBC)15×109/L，血淀粉酶(AMS):685 U/L，尿AMS:2 560 U/L，生化示:丙氨酸氨基轉移酶:82.5 U/L，天冬氨酸氨基轉氨酶:270.0 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶:1 069.2 U/L，堿 性 磷 酸 酶:186U/L，血 糖:8.19mmol/L，尿 素 氮:10.68 mmol/L，肌酐:121.8 μmol/L，Ca2+:1.14 mmol/L。B 超示:胰腺不規(guī)則腫大，腹腔積液。腹部CT示:胰腺彌漫性腫大，CT值36 Hu。腹腔穿刺液為混濁血性液體，測AMS＞128 U/L。初步診斷:彌漫性腹膜炎，急性壞死性胰腺炎。急診在全麻下行剖腹探查術。術中見腹腔內混濁血性液體約2 000 ml及大量膿苔，有少量皂化斑，胰腺明顯腫大、質硬、胰頭胰尾部可見點片狀壞死灶，術中診斷:急性壞死性胰腺炎［1］。行病灶清除、腹腔沖洗、多管引流術。術后給予生命體征監(jiān)測、禁食水、胃腸減壓、抗菌、抑胰酶、抑酸、補液、糾正低蛋白血癥、低鈣血癥等治療。術后患者生命體征平穩(wěn)，腹部體癥逐漸減輕，各項實驗室檢查逐漸趨于正常。術后第1天夜間患者出現(xiàn)煩躁、譫妄、幻聽、幻視等癥狀，查生命體征平穩(wěn)，血氣分析未見明顯異常。給予鎮(zhèn)靜治療安靜入睡，次日白天未出現(xiàn)上述癥狀，于夜間再次出現(xiàn)上述癥狀。追問病史，家族無精神病史，患者自18歲至發(fā)病前一直飲酒，每日量約500 ml。2年前自行戒酒1次，出現(xiàn)煩躁、譫妄、噩夢、幻聽、幻視等癥狀，再次飲酒癥狀消失，戒酒未成功。根據(jù)病史臨床表現(xiàn)診斷為酒精戒斷綜合征［2］。治療:白天0.9%氯化鈉溶液200 ml+納絡酮0.4 mg靜脈滴注，1次/d，夜間氯硝安定2 mg胃管注入，氯丙嗪50 mg肌內注射。治療第1天癥狀減輕，治療第2天夜間幻聽、幻視消失，仍有噩夢、譫妄，第3天夜間安靜入睡但仍有噩夢。治療第5天上述癥狀消失，停納絡酮及氯丙嗪，觀察2周，譫妄、噩夢、幻聽、幻視等癥狀未再出現(xiàn)。

討論 本例急性壞死性胰腺炎診斷明確，經手術行病灶清除、腹腔沖洗、多管引流，術后患者生命征、腹部癥狀及各項實驗室檢查逐漸趨于正常，不支持急性壞死性胰腺炎合并精神癥狀。患者術后出現(xiàn)酒精戒斷綜合癥，神經精神癥狀的出現(xiàn)可能與乙醇刺激的突然解除造成腦內γ-氨基丁酸(GABA)抑制效應的降低及交感神經系統(tǒng)被激活所致。目前無特效戒酒藥物，內源性阿片系統(tǒng)在酒依賴中有正性強化作用，納絡酮為長效阿片受體拮抗劑，用于治療酒精中毒，它可以降低嗜酒者對酒的渴求［2］。長效苯二氮類與酒精有交叉耐受、安全性大、依賴性差，是治療酒精戒斷綜合征的較有效藥物，注射氯丙嗪、地西泮，口服氯硝安定，可使發(fā)作的時間縮短和次數(shù)減少。

筆者認為:(1)長期大量飲酒史;(2)晨起飲酒高于一切活動;(3)酒精所致急性胰腺炎，出現(xiàn)煩躁、譫妄、噩夢、幻聽、幻視，白天癥狀不明顯夜間較重［3］。以上情況經各項輔助檢查未發(fā)現(xiàn)明顯器質性病變又無法解釋應考慮急性壞死性胰腺炎并酒精戒斷綜合征。

1 吳孟超，吳在德主編.黃家駟外科學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.1834-1835.

2 王祖承主編.難治性精神疾病.第1版.上海:上海科學技術出版社，2007.88，90.

3 文習剛，史海安.酒精性胰腺炎致病機理的實驗研究.腹部外科，2000，13:149-150.