腹腔鏡手術后肩痛原因分析及處理

羅新書 婁智超 高金貴

隨著腹腔鏡手術技術日趨成熟，越來越多的患者選擇該手術方法，該方法具有創傷小、出血少、病死率低、住院時間短、恢復快等優點。然而，隨之出現的特有的并發癥亦開始受到關注，腹腔鏡手術后肩痛便是其中之一，發生率達35% ～80%，疼痛劇烈程度不同，可持續2～3 d甚至更長，約80%左右的患者需要使用鎮痛劑緩解疼痛［1］。很多學者對腹腔鏡手術后肩痛的原因及處理進行了研究，綜述如下。

1 氣腹

1.1 建立氣腹過程中對膈神經的牽拉 為了更好的暴露手術視野，獲得充分的操作空間，絕大多數腹腔鏡手術在建立氣腹后進行，充氣壓力一般控制在15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。大多數學者認為腹腔鏡手術后肩痛與手術過程中牽拉膈肌刺激膈神經引起的牽涉痛有關。在建立和維持氣腹過程中腹膜膨脹的同時膈肌上抬，膈穹窿擴張，膈肌纖維過度牽拉，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神經受到刺激，引起神經牽拉性損傷及炎性介質釋放［2］。膈神經和鎖骨上神經是來自頸叢的分支，膈神經屬于頸叢肌支，位于C3～C5，鎖骨上神經屬頸叢的皮支，位于C3～C4，分布到頸側部、胸壁上部和肩部皮膚。由于支配膈肌的神經和肩部皮膚神經均位于C3，因而膈神經受到刺激時則反射性的引起肩部疼痛。

Kandil等［3］比較了8、10、12 和14 mm Hg充氣壓力對腹腔鏡術后疼痛的影響，發現使用8 mm Hg充氣壓力的患者術后肩痛明顯減輕，不同充氣壓力組患者術后肩痛發生率存在顯著差異，術后10 d內低充氣壓力組肩痛平均強度明顯降低，術后48 h內鎮痛需求明顯減少。使用低充氣壓力氣腹可以減輕CO2對內臟微循環的影響、保護肺和縮短住院時間，但是技術難度增加，有學者認為簡單的膽結石手術可以在低充氣壓力氣腹下由有經驗的外科醫生行腹腔鏡手術治療。

腹膜內膈下局部適當使用麻醉劑進行膈神經阻滯可以減輕術后肩痛。Palmes等［4］的一項133人的隨機臨床試驗發現腹腔鏡胃底折疊術中，建立氣腹后立即于腹腔內給予0.5%利多卡因溶液50 ml，可以顯著降低術后肩痛發生率和VAS疼痛評分。Kocamanoglu等［5］的研究表明在診斷性或較小的婦科腹腔鏡手術的開始分別于膈下和盆腔進行局部麻醉可以明顯減輕術后肩痛和腹部疼痛。

1.2 氣體種類 大多數腹腔鏡手術使用CO2建立氣腹，有研究報道CO2氣腹可以引起腹腔鏡手術后肩痛，可能是因為腹腔內的CO2氣體可以在腹膜表面形成碳酸刺激局部腹膜，還可以經腹膜吸收產生高碳酸血癥引起交感神經系統興奮性增高以及局部組織炎癥應答的放大，刺激及損傷膈神經［6］。腹腔內氣體環境是影響腹膜pH值的主要因素，維持CO2氣腹期間，腹膜吸收CO2增加，動脈血PaCO2不斷升高，機體pH值降低，而不易被吸收的氣體(如N2O和氦氣)對血液和皮下pH值影響較小，且不會引起腹膜酸中毒［7］。但N2O的易爆性及可能導致腸管脹氣而影響術野暴露等不良反應限制了其臨床應用。惰性氣體(如氬氣、氦氣)所致的血流動力學變化與CO2氣腹相似，但心排出量下降更為嚴重，動脈壓上升較不明顯。腹腔充入CO2時，即使血漿CO2分壓正常，也可明顯興奮心血管系統，從而部分糾正腹腔壓力增加引起的血流動力學改變。此外，惰性氣體溶解度低，氣栓形成的危險增加，其安全性值得考慮。

1.3 氣體溫度和濕度 有研究報道，與標準干燥CO2氣腹相比，使用加溫(37℃)加濕CO2氣腹，術后肩痛明顯減輕，術后鎮痛需求減少，平均恢復時間明顯縮短，術后低體溫的發生明顯減少［8］。干燥CO2氣體灌注與術后肩痛的確切關系目前尚不明確。腹腔鏡手術中充入干燥氣體可引起腹膜干燥，導致組織脫水及炎性反應。Rosario等［9］的動物研究發現標準CO2氣體灌注，暴露的黏膜間皮細胞超微結構破壞，細胞變形，基底膜外露，這些破壞在術后24 h后更加嚴重。另外，灌注氣體的持續時間越長，術后肩痛越明顯［3］。

1.4 腹腔內殘余氣體 腹腔內殘余CO2氣體使腹腔內酸化，在潮濕的腹膜表面形成碳酸，刺激腹膜浸潤膈肌引起頸肩部牽涉痛［10］。殘余氣體還會引起腹膜張力下降，腹膜對腹腔內臟器的支持力下降。

盡量排出腹腔內殘余氣體可以減輕術后肩痛，以往的研究中報道了很多方法，包括手術結束時使用吸引裝置吸出或人工適當擠壓、腹腔內注入0.9%氯化鈉溶液溶液排氣、手術結束時正壓通氣、氧氣置換氣腹后殘余的CO2、腹腔放置氣體引流裝置等，均有一定效果。

1.5 無氣腹腔鏡 應用機械裝置提拉或拱起前腹壁來擴大腹腔，在無氣腹狀態下行腹腔鏡手術，避免了CO2氣腹和腹腔壓力增加引起的血流動力學和呼吸功能變化及其他并發癥，肩部疼痛發生率明顯降低，術后惡心、嘔吐發生少，術后恢復期縮短［11］。另外，無氣腹腔鏡還可以減少腹腔腫瘤切除術后種植轉移的機會。

有研究將無氣腹腹腔鏡和低壓力氣腹腹腔鏡進行對比，在術后疼痛和鎮痛需求方面二者相似，但前者手術時間較后者長，發生肩痛的頻率較高，手術視野暴露效果不好，增加了手術難度，手術時間更長［12］，無氣腹腹腔鏡手術可能對有嚴重心肺疾病的高危患者比較適合。

2 手術

2.1 體位 有研究發現頭低臀高位較頭高臀低位術后肩痛發生率高，康復時間較長，可能與CO2重力作用有關;腹腔內有積液、血性液體或腹腔鏡術中沖洗腹腔的患者術后肩痛的發生率亦增高，可能是腹腔鏡手術中采取頭低腳高位導致腹腔內液體(血性液體、腹腔滲出液、露出液、沖洗液等)聚集于上腹部刺激膈肌及膈神經［13］。另外，有研究認為腹腔鏡手術中上肢輸液時單側上肢外展，同側頸肩痛發生率較對側高，與手術時上肢過度外展＞90度有關，有資料顯示，上肢外展＞90度時會使臂叢神經損傷，增大頸肩痛發生率。

2.2 手術時間 有研究報道手術時間延長，患者術后肩痛發生率明顯增加，VAS評分明顯升高［3］。有動物實驗發現氣腹持續時間越長，腹膜的超微結構損害越重［14］。

3 麻醉

腹膜內局部麻醉可用于腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛。各研究中使用的局部麻醉劑劑量不一［15］，但均未出現毒性反應。Labaille等［16］的研究發現使用150 mg羅哌卡因組的患者血漿羅哌卡因濃度明顯較100 mg組高，100 mg羅哌卡因應該是更合適的劑量。腹膜內灌注局部麻醉劑的時機對局部麻醉的效果也有影響。有學者認為術中氣腹建立之前是最佳時機［17］，而有學者認為建立氣腹后立即灌注或手術結束時灌注效果更好。

術前給予非甾體類抗炎藥或環氧化酶-2抑制劑可以減輕術后疼痛程度，減少麻醉性鎮痛藥的用量［18，19］。也有學者認為術前使用地塞米松、肋間神經阻滯及多峰鎮痛等方法也可以減輕術后疼痛。

4 其他

4.1 充氣速度 Berberoglu等［20］的研究對不同CO2氣腹充氣速度進行了對比，發現相對高充氣速度(7.5 L/min)，低充氣速度(2.5 L/min)可顯著降低術后肩痛發生率，且對手術時間無影響。另外，有動物實驗發現氣腹充氣速度與腹膜基底膜和間皮細胞的超微結構改變有關，充氣速度越大，超微結構損害越重［14］。

4.2 傷口引流 Abbott等［21］的研究發現放置引流管有助于腹腔內殘余氣體排出，可以減少術后肩痛的發生率和鎮痛需求，但對于較小的婦科學腹腔鏡手術，其效果并不比口服鎮痛藥好，放置引流管可以引起刺激性疼痛，患者的劇烈活動也會引起或加劇引流傷口疼痛。因此，傷口引流與否應視患者具體情況而定，不應作為常規。

4.3 社會文化因素及個人因素 社會文化因素可影響住院和恢復時間。一項研究發現腹腔鏡膽囊切除術后2周，73%法國人術后不適完全消失，而美國人可達到93%，另外，堅持進行專業戶外恢復訓練的患者(63%美國人，25%法國人)，14 d后即恢復工作［22］。

個人因素也可以影響術后肩痛的發生率和恢復時間。有文獻報道女性的疼痛閾值和對疼痛刺激的耐受力較男性低，術后肩痛發生率、疼痛程度和鎮痛需求均較男性高［23］，這種痛覺的性別差異也可能與個人社會生活中的疼痛經歷及主動與人交流痛苦的欲望等有關。

5 處理

由于腹腔鏡手術后肩痛是多因素造成的，需要綜合處理才能達到預期效果。

了解患者的個人因素，鼓勵患者與人交流，消除患者的焦慮消極情緒。可以在手術切開前或縫合前行腹腔內局部麻醉;充氣時腹腔內壓力控制在15 mm Hg以下，在不影響手術操作進程的前提下使用低充氣壓力氣腹，減慢充氣速度，避免不必要的壓力高峰及充氣時間延長;對有嚴重心肺疾病的高危患者可以考慮由經驗豐富的外科醫生行無氣腹腔鏡手術;適當加溫(37℃)加濕充入氣體是一個簡單易行的方法;術中加強配合，在不影響手術質量的前提下盡量縮短手術時間;術后直視下吸出或人工適當擠壓腹部，或適當正壓通氣、水排氣法、氧氣置換等，盡量排盡腹腔內殘余氣體;將腹腔內液體(血性液體、腹腔滲出液、露出液、沖洗液等)抽吸干凈;傷口引流視患者具體病情需要而定，盡量不放置引流管，不作為常規;術前或術后可給予非甾體類抗炎藥或環氧化酶-2抑制劑;術后早期活動。另外，有些研究認為使用韓氏穴位神經刺激儀超前鎮痛，術中使用肩墊，術后延長吸氧時間及氧療、使用內給氧、艾灸(或聯合穴位按摩)、低頻脈沖電刺激、微波照射等對減輕術后肩痛也有效果。

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