糖尿病足截肢患者坐骨神經(jīng)的病理學(xué)研究

蘇峰 張春林 馬朋朋

糖尿病足(diabetic food，DF)的定義是發(fā)生于糖尿病患者與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。患者從皮膚到骨與關(guān)節(jié)各層組織均可受累，嚴(yán)重者可以發(fā)生局部或全足壞疽，需要截肢。糖尿病足處理不當(dāng)會導(dǎo)致病情急轉(zhuǎn)直下，嚴(yán)重致殘，甚至死亡。目前對糖尿病足神經(jīng)病變病理學(xué)的研究多來源于動物實(shí)驗(yàn)，對人體組織研究甚少，我們留取截肢肢體截取平面坐骨神經(jīng)，觀察不同病程患者坐骨神經(jīng)的病理學(xué)改變，為預(yù)防和治療糖尿病足，提高患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2008年9月至2010年12月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨外科住院的DE4級以上行大腿中下1/3截肢治療的患者32例，其中男17例，女15例;年齡43～82歲，平均年齡(65±8)歲;病程2～21年。根據(jù)病程我們將所選病例分為3組:A組(≤5年)6例，B組(6～10年)10例和C組(＞10年)16例。

1.2 研究方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)取材:于患者行大腿中下1/3截肢手術(shù)時(shí)，迅速取截下截肢肢體平面的坐骨神經(jīng)，取長度約1 cm的神經(jīng)置于10%(體積分?jǐn)?shù))甲醛溶液中固定。

1.2.2 神經(jīng)病理學(xué)觀察:固定后的標(biāo)本脫水、石蠟包埋，連續(xù)切片5 μm，在10×40倍光鏡下觀察神經(jīng)HE及Loyez蘇木精髓鞘染色切片，用Olympus-CX31顯微鏡連接MiE顯微圖像處理軟件測量神經(jīng)纖維的數(shù)量(n)、神經(jīng)髓鞘纖維總面積(μm2)、神經(jīng)纖維數(shù)密度(n/mm2)，每張切片隨機(jī)選擇5個(gè)高倍視野進(jìn)行測量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用方差分析和q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組鏡下觀察 光鏡下觀察HE和Loyez蘇木精髓鞘染色切片，A組主要表現(xiàn)為神經(jīng)纖維粗細(xì)不均，偶見軸索深染變性，可見再生叢產(chǎn)生，可及髓鞘變薄，髓鞘密度均勻;B組主要表現(xiàn)為神經(jīng)纖維稀疏、粗細(xì)不均，軸索深染變性多見，髓鞘部分變薄，局部髓鞘密度不均勻，可見雪旺氏細(xì)胞增生;C組神經(jīng)纖維明顯減少、變細(xì)，髓鞘變薄，密度明顯不均勻，甚至完全脫失，無明顯再生叢。

2.2 3組觀察指標(biāo)比較 3組間神經(jīng)纖維的數(shù)量、神經(jīng)纖維髓鞘面積、神經(jīng)纖維的密度差別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 3組觀察指標(biāo)比較±s

表1 3組觀察指標(biāo)比較±s

注:與 A 組比較，*P ＜0.05;與B 組比較，#P ＜0.05

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3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病主要的慢性并發(fā)癥，70%的糖尿病患者要承受其所帶來的困擾［1］，是DF發(fā)生發(fā)展的最重要因素［2－4］。糖尿病周圍神經(jīng)可與糖尿病同時(shí)發(fā)生，亦可為糖尿病的首發(fā)癥狀或是在糖尿病控制良好后出現(xiàn)，還可能是糖尿病前或糖耐量異常周圍神經(jīng)病和胰島素介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病［5］。目前在非外傷性截肢的原因，50%～75%是由于糖尿病神經(jīng)病變造成的。

糖尿病周圍神經(jīng)病變可累及感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)和自主神經(jīng)，但以感覺神經(jīng)最為常見［6］。周圍感覺運(yùn)動神經(jīng)病變通常在糖尿病足潰瘍的發(fā)生過程中起主要作用。在DF病變的發(fā)展過程中，由于神經(jīng)病變導(dǎo)致的脫髓鞘改變，神經(jīng)的敏感性增高。有神經(jīng)病變的足最終可導(dǎo)致兩種后果:神經(jīng)性潰瘍(發(fā)生在足底多見)和神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變(Charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)病變:是一種骨關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)展性疾病，表現(xiàn)為喪失感覺神經(jīng)支配的肢體的骨和關(guān)節(jié)的痛性或無痛性破壞)。感覺神經(jīng)受損時(shí)會使患者失去對損傷的保護(hù)性感覺刺激如痛覺、熱覺及壓力感受等，未能察覺外傷和Charcot神經(jīng)性關(guān)節(jié)病，延誤就診時(shí)機(jī)導(dǎo)致傷口擴(kuò)大、感染;運(yùn)動神經(jīng)受損會引起肌肉無力、內(nèi)在肌肉萎縮(骨間肌等)和局部麻痹、癱瘓，足部的伸肌和屈肌失去平衡導(dǎo)致跖趾關(guān)節(jié)過伸、跖骨頭突起、足底胼胝前移等，進(jìn)而引起相關(guān)區(qū)域屈曲變形，跖骨頭和足趾尖壓力增高易導(dǎo)致潰瘍、感染發(fā)生。因此，糖尿病性神經(jīng)病變會導(dǎo)致肢體末梢的保護(hù)性感覺減弱或喪失;足部變形發(fā)生生物力學(xué)的改變，使機(jī)體對足部的保護(hù)能力下降，易導(dǎo)致物理性的損害，受損后，足部因神經(jīng)病變發(fā)生的一系列病理生理改變使其不容易甚至不能修復(fù)，潰瘍及感染難以控制，最后發(fā)展成為糖尿病足。

本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，DF足坐骨神經(jīng)有明顯的病理改變，且隨著糖尿病患者病程的延長而加重，說明糖尿病下肢神經(jīng)病變致使DF足患者不能感受刺激及損害，當(dāng)外界刺激和傷害作用于患肢時(shí)，患者不能做出有效地保護(hù)反應(yīng);另一方面，神經(jīng)病變時(shí)依賴于C類纖維的神經(jīng)軸突的功能發(fā)生不可逆性損傷，其支配的微血管反射性擴(kuò)張功能發(fā)生障礙，致使血液及營養(yǎng)供給障礙，從而加重糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展，在DF足發(fā)病及惡化過程中起到重要的促進(jìn)作用。因此，臨床上預(yù)防和治療糖尿病足時(shí)，應(yīng)注意神經(jīng)病變的治療。

1 Vinik AI，Vinik E.Prevention of the complications of diabetes.Am J Manag Care，2003:9:S63-80.

2 許樟榮，敬華譯主編.糖尿病足的流行病學(xué).見:國際糖尿病足工作組編寫.糖尿病足國際臨床指南.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003.6-45.

3 Boulton AJ.The diabetic foot:from art to science.Diabetologia，2004，47:1343-1353.

4 American Diabetes Association.Preventive Foot Care in Diabetes.Diabetes Care，2004，27:S63-64.

5 Summer CJ，Sheth S，Griffin JW，et al.The spectrum of neuropathy in diabetic and impaired glucose tolerance.Neurology，2003，60:108-111.

6 Llewelyn JG.The diabetic neuropathies:types，diagnosis and management.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74:15.