持續輸注美羅培南治療鮑曼不動桿菌感染臨床分析

高學民 龔連喜 趙丹丹 陳冬

下呼吸道細菌感染是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性加重的重要因素，抗感染治療是COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructed pulmonary disease，AECOPD)治療的重要措施之一。但隨著抗生素、糖皮質激素應用增加，細菌耐藥現象日趨嚴重，治療日趨困難。鮑曼不動桿菌是引起AECOPD的主要細菌，且耐藥性較高［1］。研究顯示，延長美羅培南給藥時間可以提高其抗菌效應［2］。本研究對感染鮑曼不動桿菌且住危重醫學科病房(ICU)的AECOPD患者實施美羅培南持續輸注和間斷輸注治療，比較兩種給藥模式的臨床療效，以期找到優化美羅培南治療AECOPD的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年12月至2011年6月在河北省唐山市協和醫院ICU住院、年齡58～90歲已確診為AECOPD的63例患者。

1.2 入選與排除標準 所有患者均符合病例均符合中華醫學會呼吸分會2007年制定的COPD診斷標準，且有以下3種癥狀中任意1種或1種以上，即AECOPD:(1)氣促加重;(2)痰量增加;(3)痰變膿性。剔除標準包括:再次痰培養發現為其他病原體者;研究期間因任何原因不能完成療程者;確診AECOPD 24 h內死亡者;研究期間無因不良反應停藥者。

1.3 治療過程中應用機械通氣指征 (1)氣促，呼吸困難，呼吸頻率(RR)＞35次/min，神志轉為嗜睡或淺昏迷;(2)動脈血氧分壓(PaO2)＜50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或(和)二氧化碳分壓(PaCO2)＞60 mm Hg;(3)酸血癥，動脈血pH＜7.25。

1.4 致病菌的檢查 對痰標本用0.9%氯化鈉溶液沖洗表面3次后作革蘭氏染色，如每一低倍視野內中性粒細胞或膿細胞數＞25個，且上皮細胞數＜10個，則視為合格標本。培養2次確認均為鮑曼不動桿菌，且對美羅培南敏感(采用紙片擴散法藥敏試驗，結果判斷按照美國國家臨床實驗室標準委員會1999年制定的標準)。排除對美羅培南過敏者。

1.5 分組及用藥 用隨機數字表法將患者隨機分為持續輸注組(試驗組)及間斷輸注組(對照組)。試驗組:將1 g美羅培南(深圳市海濱制藥有限公司生產，0.5 g/瓶，生產批號:090614173)用60 ml 0.9%氯化鈉溶液溶解，微注泵6 h輸注，每6小時1次。對照組:將1 g美羅培南用100 ml 0.9%氯化鈉溶液溶解，靜脈輸注30 min，每6小時1次。根據2005年美國胸科學會(ATS)制訂指南建議用藥療程14 d。

1.6 觀察指標 用藥前記錄患者急性生量和慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ評分)，全身炎癥反應綜合征(SIRS)評分。對應用機械通氣者每日評估氣道分泌物，呼吸功能，符合脫機指征:(1)自主呼吸頻率 ＜30次/min;(2)最大吸氣負壓(MIP)＞1.960 kPa;(3)通氣量 ＜10 L/min;(4)PaO2＞40.00 kPa;(5)淺快呼吸指數(f/Vt)＜100，進行自主呼吸實驗(即停機后T管試驗0.5～1.0 h，無呼吸窘迫等臨床表現)，成功后即脫機。

1.7 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本試驗共納入患者63例，完成63例。2組用藥前APACHEⅡ、SIRS評分差異均無統計學意義(P＞0.05);2組性別比例、年齡差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1、2。

表1 2組性別比較 例

表2 2組可比性比較±s

表2 2組可比性比較±s

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2.2 臨床療效 試驗組應用機械通氣比例(13/35)較對照組(18/28)低，試驗組機械通氣時間及住ICU時間分別為(3±6)d和(6±7)d均少于對照組(8±7)d和(12±8)d，差異均有統計學意義(t分別為2.99996和3.1253，P＜0.05);試驗組病死率17.1(6/35)較對照組39.3%(11/28)低，差異有統計學意義(χ2=3.8710，P＜0.05)。

2.3 不良反應 試驗期間2組共發生不良反應12例，分別為局部皮疹(試驗組2例，對照組3例)，肝功能輕度變化(試驗組1例，對照組2例)，肌酐輕度升高(2組各1例)，停藥后均很快恢復。未發生血液系統不良反應;無過敏性休克。試驗組不良反應發生率為11.4%(4/35)。對照組為28.6%(8/28)，2組比較差異有統計學意義(χ2=2.965，P＞0.05)。

3 討論

2004年ATS/ERS制定的COPD治療指南中指出，AECOPD是指在原有癥狀的基礎上出現呼吸困難、咳嗽和(或)咳痰的加重，超過了每天病情變化的范圍，需要治療上的改變。國內外指南和大量的臨床研究文獻均提到，引起COPD急性加重的主要原因是細菌感染［3］。盡管有各種抗生素的廣泛應用，感染仍是死亡的主要原因。COPD患者多為高齡，存在免疫力低下、長期反復使用抗生素和激素等情況，細菌耐藥情況較一般感染嚴重。AECOPD感染多為革蘭氏染色陰性桿菌，而鮑曼不動桿菌占有重要地位，鮑曼不動桿菌發生多重耐藥可達59.2%［4］，治療困難，病死率高。氣道炎癥隨細菌負荷增加而增加，細菌是AECOPD患者氣道黏液高分泌和氣道炎癥的獨立的刺激因素［5］。因此，合理選擇高效低毒的抗生素是改善預后，降低病死率的關鍵。對治療效果不佳、發生呼吸衰竭患者，應當使用有創性機械通氣治療，以保證痰液引流和通氣的穩定性［6］。研究表明，COPD反復發作可導致患者肺功能發生不可逆的下降，降低發作次數及縮短發作持續時間可預防COPD疾病的進展［7］。所以，快速而有效地控制其感染發作期是治療COPD的關鍵所在。持續靜脈輸注的療效優于多次給藥，這在難治性病原體所致感染的治療中表現得尤為突出，是目前臨床上最佳的給藥方案。持續輸注美羅培南安全性好，只有少許輕微不良反應。本研究中，持續輸注組患者應用機械通氣比例少于對照組，而且機械通氣患者的機械通氣時間亦較對照組為短(P＜0.05)，2組病死率比較也表現為持續輸注組低于對照組(P＜0.05)，說明應用美羅培南治療ICU內AECOPD患者鮑曼不動桿菌感染的療效持續輸注較間斷輸注更好;持續輸注不但減少機械通氣比例及機械通氣時間，并且減少病死率。美羅培南為時間依賴性抗菌藥物，評價其療效的藥代動力學和藥效動力學(PK/PD)指標為體內抗菌藥物血藥濃度大于最低抑菌濃度(MIC)的時間 (T＞MIC)，而延長輸注時間是增加T＞MIC的有效手段之一。本研究未測定治療前后鮑曼不動桿菌的MIC值，故不清楚美羅培南持續靜脈輸注是否影響細菌耐藥性;也不清楚對患者氣道細菌定植情況有無影響?？傊搜芯拷Y果顯示對ICU內AECOPD患者鮑曼不動桿菌感染，美羅培南持續靜脈輸注是一較好的選擇。

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