CT引導下臭氧聯合膠原酶治療頸椎間盤突出癥臨床分析

劉士斌 任文華

頸椎間盤突出癥是由頸椎間盤突出引起的頸椎病，是臨床較為常見的脊柱病之一，發(fā)病僅次于腰椎間盤突出，自CT和磁共振成像(MRI)問世以來，臨床診斷日益增多［1］。目前，治療頸椎間盤突出癥的方法很多，大致分為保守治療、手術和微創(chuàng)介入治療三大類。保守治療大多采用牽引、中藥、推拿等方法，但對部分病情嚴重者療效不佳［2］，頸椎前路減壓、椎間盤切除、椎骨融合術(anterior cervica decompression and fusion，ACDF)是治療頸椎病的經典標準術式，但由于ACDF是以犧牲頸部生物力學為代價:頸椎間融合減少了頸椎活動度，增加了臨近節(jié)段的壓力，導致臨近節(jié)段退行性變加速［3］，近幾年膠原溶解術已在國內廣泛開展，但有一定適應證，經皮臭氧穿刺治療頸椎間盤突出對非包容性頸椎間盤突出癥效果不太理想［4］，我院采用CT引導下臭氧消融術聯合膠原酶溶解治療頸椎間盤突出癥，收到了良好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月至2011年11月我院收治的頸椎間盤突出癥患者180例，其中男73例，女107例;病程2個月至5年，平均(3.5±0.3)年。患者有不同程度的頭痛、頭暈或視力模糊，有明顯的頸、肩部疼痛，有的向手部放射。頭頸部位處于僵直中，活動受限。所有患者均經MRI確診。排除伴有骨性椎管狹窄和(或)鈣化、真性頸椎滑脫、脊髓腫瘤、神經官能癥及其他嚴重器質性疾病。患者隨機分為臭氧組45例，其中男18例，女27例;年齡30～72歲，平均年齡(53.0±3.4)歲;膠原酶組70例，其中男28例，女42例;年齡28～75歲，平均年齡(52.2±6.4)歲;聯合酶組 65例，其中男 27例，女 38例;年齡43～74歲，平均年齡(51.0±2.8)歲。3組間性別比、年齡間具有可比性。

1.2 操作方法 單純臭氧組患者仰臥，頸部過伸位。CT機下體外克式針病變椎間盤定位，并標記穿刺定位點。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。1%利多卡因逐層浸潤至椎前筋膜，以特制21G穿刺針在CT引導下于頸動脈鞘間隙刺入病變椎間盤，CT軸位掃描顯示穿刺針位于椎間盤中后1/3處，拔出針芯，緩慢注入臭氧(50 μg/ml)5～10 ml行髓核消融減壓，同時在CT下觀察臭氧在椎間盤及椎管內彌散情況;單純膠原酶組在CT引導下向椎間盤內緩慢注入膠原酶300 U，術畢拔出穿刺針，按壓5～10 min，粘貼輔料，圍頸托制動1周，靜脈滴注抗生素及神經脫水劑3～5 d。臭氧聯合膠原酶組(聯合組)在注射臭氧20 min后，向椎間盤內緩慢注入膠原酶300 U，術畢拔出穿刺針，按壓5～10 min，粘貼輔料，圍頸托制動1周，靜脈滴注抗生素及神經脫水劑3～5 d。所有病例3個月后進行療效評定。

1.3 療效評價標準 (1)臨床療效按改良的MacNab療效評價標準［5］。優(yōu):癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活;良:有輕微癥狀，活動度輕度受限，對工作生活無影響;可:癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活;差:治療前后無差別，甚至加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數。(2)按疼痛視覺模擬評分(visual analogue scele，VAS)［5］評價患者治療前和治療后3 個月的疼痛程度(在刻有數字的10 cm的游標尺上，標有“無疼痛”0級和“最劇烈疼痛”的10級，患者面對無刻度的一面，根據自身對疼痛的感覺，將游標放在最能代表疼痛程度的位置，醫(yī)生面對有刻度的一面，記錄其疼痛的程度(即自0點至游標處的垂直距離，精確度1 mm)。治療后將對患者進行電話隨訪或到門診復診。觀察3組治療前后評分變化。

1.4 統(tǒng)計學分析應用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組MacNab評價比較 治療3個月后，臭氧組失訪2例，膠原酶組失訪3例，聯合組失訪4例，3組MacNab評分比較差異有統(tǒng)計學意義(HC=62.628，P＜0.01)，單純膠原酶組優(yōu)良率大于單純臭氧組(P＜0.05)，聯合組優(yōu)良率又大于單純膠原酶組(P＜0.05)。見表1。

表1 3組MacNab評分比較 例(%)

2.2 3組治療前后VAS評分比較 治療前3組的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后3組均有明顯降低，膠原酶組和聯合組 VAS評分低于臭氧組(P＜0.01)，聯合組又低于膠原酶組(P＜0.01)。見表2。

表2 3組治療前后VAS評分比較 分，±s

表2 3組治療前后VAS評分比較 分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與臭氧組比較，#P ＜0.01;與膠原酶組比較，△P ＜0.01

?

2.3 不良反應 臭氧組出現枕后疼痛2例，膠原酶組出現一過性頸部疼痛6例，聯合組出現一過性頸部疼痛5例，出現枕后疼痛1例，持續(xù)2～7 d，3～8 h后自行消失。3組不良反應差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.491，P＞0.05)。

3 討論

傳統(tǒng)的頸椎間盤開放性手術發(fā)生神經、脊髓損傷的風險較大，而且術后恢復時間長，不易被患者所接受［6］，近年來，各種微創(chuàng)手術的報道不斷增加，用臭氧治療椎間盤突出最早出現在意大利［7］，臭氧是一種強氧化劑，其強氧化作用可以破壞髓核中的蛋白質、多糖和髓核細胞，從而使髓核體積縮小、固縮，解除對脊神經根的壓迫，臭氧還有消炎鎮(zhèn)痛作用，通過刺激拮抗炎性反應的細胞因子和免疫抑制因子的釋放，刺激抗氧化酶的過度表達，達到促進炎癥吸收的作用［1］。臭氧對神經根和周圍產生的炎性組織和細胞媒介成分如5-羥色胺、緩激肽等其他致疼物質可產生分解和中和作用［8］。

膠原酶溶解術在我國開展始于1997年［2］，目前技術已經成熟，膠原酶能在生理pH值及溫度下水解天然的膠原纖維，當外源性膠原酶大量注入病變的椎間盤，便被其中的酶激活物激活，膠原分子的溶解度增加，最終降解為脯氨酸、羥脯氨酸、羥賴氨酸等氨基酸，被血漿中和吸收，使椎間盤的總體積縮小或消失，對神經阻滯的壓迫得以緩解或解除，使臨床癥狀得以改善［9］，膠原酶不破壞乳酸蛋白、硫酸角質素等蛋白，在細胞膜完整的情況下，不破壞細胞膜及神經細胞，因此具有較高的安全性［10］，臭氧消融術和膠原酶溶解術的共同特點是:(1)創(chuàng)傷小，操作簡便;(2)療效確切，恢復快;(3)不影響脊柱的穩(wěn)定性;(4)并發(fā)癥少。本研究結果顯示，治療前3組的癥狀差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后，3組均有較好的療效，但比較來說，單純膠原酶組和聯合組有更好的療效，聯合組療效最好。

臭氧消融術和膠原酶溶解術治療頸椎間盤突出有各自的適應證，臭氧消融術適用于包容性的頸椎間盤突出，近期療效肯定，而膠原酶溶解術適應于非包容性(破裂性)頸椎間盤突出，遠期療效好。王文等［9］對3 700例膠原酶溶解術治療頸椎間盤突出癥進行了長達8年的長期隨訪，結果證明病程對療效無明顯影響。兩種方法聯用，起到了互補的作用。擴大了頸椎間盤突出癥治療的適應范圍。值得注意的是膠原酶的用量因突出物的大小、術中造影劑彌散程度狀況及年齡等情況不同而異，一般突出物較大、老年患者可適當增加劑量，術中小劑量造影劑向突出物彌散充分這可減少用量［10，11］。本組在膠原酶組出現一過性頸部疼痛6例，可能與膠原酶用量稍大有關。后期的治療中，我們根據患者的不同情況適當減少了膠原酶的用量，頸部疼痛就很少出現了。

總之，臭氧聯合膠原酶治療頸椎間盤突出癥是一種創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少、療效滿意的治療方法，值得臨床推廣應用。

1 王雪松，黃延江，宋超.經皮穿刺臭氧頸椎間盤髓核溶解術治療頸椎間盤治療頸椎間盤突出癥.中外醫(yī)療，2009，28:10-11.

2 黎飛，沐海玲，楊慶立.膠原酶聯合臭氧治療頸椎間盤突出癥的療效比較.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2010，9:29-30.

3 劉國輝，張鵬，楊述華，等.Bryan人工頸椎間盤置換治療頸椎間盤突出癥.臨床骨科雜志，2008，11:104-107.

4 文海鵬.經皮穿刺椎間盤內臭氧注射聯合突出物膠原化學溶解治療頸椎間盤突出癥療效觀察.臨床合理用藥，2011，4:54-55.

5 中華醫(yī)學會主編.臨床技術操作規(guī)范·物理醫(yī)學康復學分冊.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004.89-90.

6 林泓怡，韓影，林建，等.單雙級射頻椎間盤髓核成形術治療頸椎間盤突出癥的療效比較.中國疼痛醫(yī)學雜志，2011，17:736-739.

7 賴展龍，陳長賢，王漢龍，等.醫(yī)用臭氧注射消融術治療頸椎間盤突出癥中濃度與療效關系的探討.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19:43-44.

8 羅霄，陳信軍，李運濤，等.射頻聯合臭氧治療頸腰椎間盤突出癥的體會.頸腰痛雜志，2011，32:145-146.

9 王文，劉延青，劉建英，等.膠原酶化學溶解術治療頸椎間盤突出癥3700例遠期隨訪.中國疼痛醫(yī)學雜志，2006，12:288-290.

10 任文華，劉士斌，周利平，等.膠原酶溶解術和三氧消溶術在頸椎間盤突出癥分型中的選擇應用.河北醫(yī)藥，2010，32:2241-2242.

11 魏俊，溫新院，付敏，等.CT介入下頸前路靶向注射膠原酶治療頸椎間盤突出癥分析.中國疼痛醫(yī)學雜志，2011，17:604-610.