低場強MRI在診斷直腸癌術前分期方面的應用價值

李驥 鐘洪波 陳旭榮 胡文儉

直腸癌是常見惡性腫瘤之一，發病率逐年升高，嚴重影響了患者的身體健康和生活質量。準確的術前診斷并分期對該病的治療十分重要。近年來有超聲和CT用于直腸癌分期的報道［1］，也有關于MRI對直腸癌分期的報道，但多為1.0T及以上高場強MRI的報道，而應用低場強MRI研究直腸癌分期的報道較少見，結合我院的實際情況，選擇36例直腸癌患者進行低場強MRI掃描，旨在研究低場強MRI對直腸癌TNM分期的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年7月至2010年10月經手術病理證實的直腸癌患者36例，男21例，女15例;年齡36～75歲，平均年齡55歲;所有患者術前均進行MRI檢查。36例均為腺癌，其中高分化腺癌2例，中分化腺癌26例，低分化腺癌8例。36例患者在MRI掃描前未做過任何針對腫瘤的治療，而且能夠配合整個掃描過程，無嚴重心、肝、肺、腎疾病。

1.2 檢查方法 使用寧波鑫高益有限公司生產的0.35T永磁型磁共振掃描儀，采用體部線圈，340～360 mm FOV，選擇快速自旋回波序列(FSE)、自旋回波序列(SE)、液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)及脂肪抑制序列(STIR)，矩陣分別為256×360，256×192，256×175，層厚5～10 mm，間隔1 mm 行盆腔橫斷、冠狀及矢狀位掃描。患者檢查前行清潔洗腸，檢查時經肛門注氣。所有檢查患者均行增強掃描，造影劑選用釓噴替酸葡甲胺(GT-DT-PA，0.2 ml/kg)行橫斷、矢狀及冠狀位自旋回波或脂肪抑制序列掃描，掃描層厚為5～10 mm。

1.3 結果評估 由兩位影像科主治醫師共同分析影像資料，分別觀察直腸腫瘤及腫瘤周圍組織結構，根據直腸壁受侵情況評價直腸腫瘤侵犯程度，采用國際通用的TNM病理分期標準分期。由于低場強MRI圖像的分辨率較低，無法區分直腸腸壁的各層結構，所以對T1、T2期病變不能進行鑒別。

直腸癌術前MRI T分期標準:T1～T2期:腫瘤侵犯黏膜層、黏膜下層及肌層，表現為腫瘤信號局限于肌層，但未穿透肌層;T3期:腫瘤穿透肌層達漿膜下或者進入無腹膜被覆的直腸周圍組織，表現為腫瘤信號穿過肌層，延伸至直腸周圍脂肪組織，呈圓形或結節形;T4期:腫瘤穿透漿膜或直接侵犯其他器官或組織，表現為腫瘤信號延伸至鄰近組織或器官。直腸癌術前MRI N分期標準:N1期:直腸周圍1～3個區域淋巴結轉移;N2期:直腸周圍≥4個區域淋巴結轉移;N3期:沿主要血管沿線的任何淋巴結轉移。轉移淋巴結定義為直腸旁脂肪內淋巴結短徑≥8 mm，或者短徑＜8 mm，但邊緣不規則或信號混雜;盆腔其余部位淋巴結短徑≥10 mm［2］。

2 結果

2.1 MRI T分期準確性 經手術病理證實，36例中T分期總的準確性為80.6%(29/36)，4例過度分期，3例過低分期。T1～T2分期準確性為75.0%(9/12)，T3分期準確性為82.6%(19/23)。T4分期準確性100%(1/1)。見表1。

表1 直腸癌低場強MRI T分期的準確性 n=36，例

2.2 影像學表現 由于低場強MRI不能分辨腸壁的各層結構，故將T1、T2期合并，表現為腫塊未浸透直腸腸壁肌層，即直腸周圍脂肪內未見到異常信號(圖1)。T3分期組表現為腫塊已經浸透直腸腸壁肌層，直腸周圍脂肪內可見結節狀及條索狀異常信號影。T1～T2分組中有3例經手術病理證實為T3期，T3分組中有4例經手術病理證實為T2期，T4組只有1例，手術病理證實直腸腫塊侵及臨近器官(圖2)。

圖1 直腸癌T2期直腸前壁軟組織腫塊，T1WI呈等信號，腸壁局限性增厚，腸壁周圍脂肪清晰

圖2 直腸癌T3期 直腸內軟組織腫塊，T1WI呈等信號，侵及直腸周圍脂肪

2.3 MRI N分期準確性全部36例均作為直腸癌低場強MRI N分期的研究對象。經手術病理證實，36例中有20例淋巴結轉移。36例N分期總的準確性為61.1%(22/36)，其中，N0分期準確性為68.4%(13/19)，N1 分期準確性為58.3%(7/12)，N2分期準確性為33.3%(1/3)，N3分期準確性為50%(1/2)。見表2。

表2 直腸癌低場強MRI N分期的準確性 n=36，例

3 討論

直腸癌的主要治療方法為外科手術，而直腸癌的術前分期直接關系到是否能行手術治療及手術方式的選擇，因此術前準確的影像學分期，對治療方案的制定十分重要。MRI應用于直腸癌分期的報道最早見于1986年［3］，近年來關于這方面的報道較多，但多為場強在1.0T及以上的高場強MRI的報道，而場強在0.5T及以下的低場強MRI的報道較少，隨著低場強MRI技術的迅速發展和檢查方式的不斷創新，其對直腸癌的檢查已經基本能達到術前診斷的要求，同時，因其具備價格相對低廉，檢查痛苦小等優勢，較易被患者接受。

直腸癌在MRI上表現為腔內軟組織腫塊和腸壁的局限性或彌漫性增厚，腸腔不規則狹窄。本組36例平掃表現為直腸腫塊于T1WI呈等信號或略低信號，信號比較均勻，T2WI多呈等信號或稍高信號，部分呈混雜信號。Gd-DTPA增強掃描，直腸腫塊呈均勻或不均勻明顯強化。低場強MRI雖不能區分腸壁的各層結構，但能清晰的顯示直腸腸壁及直腸周圍的脂肪組織，直腸腸壁表現為清晰的低信號環，直腸周圍脂肪則表現為均勻的稍高信號，兩者之間有較明顯的對比。直腸腸壁有無中斷、外壁有無毛糙及直腸周圍脂肪有無浸潤是鑒別T2和T3期的關鍵，診斷準確率80.0%，其中4例經手術病理證實為T2期，MRI診斷為T3期，屬過度分期;3例經手術病理證實為T3期，MRI診斷為T2期，屬過低分期。經過分析，導致這種結果的主要原因就是直腸壁周圍的纖維成形性反應，而MRI卻無法鑒別直腸旁脂肪內的纖維條索是否含有腫瘤細胞［4］。我們認為，直腸周圍脂肪內發現與直腸腸壁廣基的腫瘤信號，應診斷為T3期;而直腸周圍脂肪內發現毛刺狀或粗線狀異常信號，則不能作為診斷T3期的依據。MRI對顯示直腸癌侵犯鄰近器官及鄰近骨轉移也具有獨特優勢，本組T4期1例骶骨浸潤者，經手術病理證實與MRI結果符合，但本組研究中36例中僅1例為T4期，不具備代表性，所以本次研究對T4分期的準確性不做評述。

MRI對淋巴結轉移診斷標準不一，多以直徑＞10 mm或＞8 mm作為轉移的診斷標準。本次研究以直腸旁脂肪內淋巴結短徑≥8 mm，或者短徑＜8 mm，但邊緣不規則或信號混雜;盆腔其余部位淋巴結短徑≥10 mm作為轉移性淋巴結的診斷標準。本組36例中20例經手術病理證實淋巴結轉移，MRI N分期診斷準確率61.1%。我們分析淋巴結轉移診斷率較低的原因主要為:(1)單純以淋巴結的大小來判斷是否為轉移性并不準確，因為腫大的淋巴結既可以是炎性淋巴結也可以是轉移性淋巴結，而小淋巴結可能伴有微轉移［2，5－7］。(2)淋巴結邊緣不規則和淋巴結內信號混雜是診斷淋巴結轉移的另一項標準，而低場強MRI不能十分清晰的顯示轉移性淋巴結的邊緣特征和內部信號特征，所以一些短徑＜8 mm的直腸旁脂肪內淋巴結因其沒有轉移淋巴結的邊緣特征和信號特征而沒有計入在列［8，9］。

低場強MRI不僅具有無創性，較高的軟組織分辨率，多方位成像等優勢，而且檢查價格較高場強MRI低廉，容易被患者接受，有利于減輕患者經濟負擔。同時，低場強MRI能較清晰的顯示直腸腸壁病灶、鄰近組織的浸潤及比較明顯的鄰近淋巴結轉移，對直腸癌的術前診斷及分期具有較高的應用價值，對直腸癌治療方式的選擇有積極的指導作用。

1 Kulinna C，Scheidler J，Strauss T，et al.Local staging of rectal cancer:assessment with double-contrast multislice computed tomography and transrectalultrasound.J Comput Assist Tomogr，2004，28:123-130.

2 張帥.高分辨率MRI在直腸癌術前分期中的應用價值.中華腫瘤防治雜志，2007，14:617-620.

3 Hodgman CG，MacCarty RL，Wolff BG，et al.Preoperativestaging ofrectal carcinoma by computed tomography and0.15 T magnetic resonance imaging.Preliminary report.Dis Colon Rectum，1986，29:446-450.

4 Drew PJ，Farouk R，Turnbull LW，et al.Preoperative magnetic resonance staging of rectal cancer with an endorectal coiland dynamic gadolinium enhancement.Br J Surg，1999，86:250-254.

5 李方印，鞠海軍，李德川，等.磁共振成像診斷在直腸癌術前局部分期中的臨床價值研究.中國全科醫學，2010，13:3725-2728.

6 王松，張繼，崔萍.直腸癌MRI診斷及術前分期的價值.安徽衛生職業技術學院學報，2011，10:41-42.

7 容蓉，孫曉偉，王霄英，等.MRI和CT對原發直腸癌術前分期的診斷研究.實用放射學雜志，2011，27:1495-1498.

8 謝偉，靳二虎.MRI在直腸癌術前TNM分期中的應用價值上.國際醫學放射學雜志，2011，34:335-339.

9 楊喆.MRI在直腸癌TmE術前評價中的價值.現代醫用影像學，2010，19:148-150.