冀北山區初治肺結核患者就診延遲動因與對策分析

林森 路麗 楊印 劉維軍 馬櫻子 王英姿 張桂云

發現肺結核患者，特別是及時發現新的傳染性肺結核患者并給予徹底、規范化的治療是當今結核病控制措施中最重要的策略［1］。河北省承德市地處冀北山區，山區占總面積的90%，其中6個國家級貧困縣、2個省級貧困縣、3個少數民族自治縣，2010年全市財政收入113.9億元，城鎮居民人均可支配收入13 212元，農民人均純收入4 382元，屬經濟欠發達地區。由于地域、文化、經濟等多方面原因，近年來存在一定程度的肺結核患者主動就診、確診延遲現象;各級結防機構亦采取了一系列針對性措施并取得一定成效［2］。為進一步分析山區初治肺結核患者主動就診、確診延遲現象的影響因素，為提高患者發現率提供依據，我們對451例山區縣初治肺結核患者就診延遲及其影響因素進行了調查，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇灤平、平泉兩個有代表性的山區縣(以下簡稱“兩縣”)，資料來源于市級和兩縣疾控中心結防科2010年結核病防治規劃報表、初診登記本、患者登記本、轉診登記本、追蹤登記本、病歷、網絡直報信息、相關綜合醫院督導報告、活動性肺結核患者主動就診、確診及延遲情況調查問卷等資料。

1.2 調查方法及內容 對兩縣疾控中心結防科2010年登記的全部初治活動性肺結核患者415例進行問卷調查。包括文化程度、職業、醫保、接受結核病健教情況(知否免費政策)、發病至首次就診與確診情況、首次就診衛生機構、確診衛生機構、就診延遲原因、是否經轉診(報告)、衛生服務的可及性等。

1.3 延遲的判定標準 從出現咳嗽、咳痰等癥狀，到第1次因此就診的間隔時間超過2周，判定為就診延遲。從第1次因為咳嗽、咳痰等癥狀就診到確診為肺結核病的間隔時間超過2周，判定為確診延遲。

2 結果

2.1 基本情況 2010年兩縣疾控中心結防科共登記初治活動性肺結核患者 415例，其中男 292例(70.36%)、女 123例(29.64%);0～14歲 6例(1.45%)、15～44歲 179例(43.13%)、45 ～64 歲 165 例(39.76%)、≥65 歲 65 例(15.66%);農業勞動者(從事農林牧漁工作)269例(64.82%)、從事非農勞動的農民 53 例(12.77%)，在校學生38例(9.16%);參加各種醫療保險的411例(99.04%)(其中339例參加新農合醫療保險)，接受過結核病健康教育的387例(93.25%)，知道結防機構免費政策的 376例(90.60%)。見表1。

表1 人口社會學指標與就診延遲分析表

2.2 總就診延遲情況 415例初治活動性肺結核患者中，有280例就診延遲，總延遲率為67.47%。從癥狀出現到首次就診日期，≤7 d36 例(8.67%)、8～14 d 99 例(23.86%)、15 ～21 d 94例(22.65%)、22～28 d72例(17.35%)、29～56 d 70例(16.87%)、57 ～84 d 26 例(6.27%)、＞84 d 18 例(4.34%);其中≤2周的135例(32.53%)、＞2周的280例。見表2。

表2 不同性別患者就診延遲情況 例(%)

2.3 患者就診延遲的性別、年齡分布特征 男性就診延遲率為66.78%(195/292)，女性為 69.11%(85/123)，差異無統計學意義(χ2=0.21，P＞0.05)。≤14 歲組、15 ～44 歲組、45～64歲組和≥65歲組就診延遲率分別為66.67%、60.89%、70.91%和76.92%，差異無統計學意義(χ2=7.06，P＞0.05)。青壯年(15～44歲組)與老年人(≥65歲組)就診延遲率之間差異有統計學意義(χ2=5.4，P＜0.05)。

2.4 就診延遲患者社會因素狀況

2.4.1 職業類型因素:在280例就診延遲病例中，農業勞動者209例，從事非農勞動的農民26例，在校學生19例，就診延遲率分別為77.70%、49.06%和50.00%，農業勞動者發生就診延遲的可能性大(χ2=26.12，P＜0.05)。

2.4.2 社會文化因素:在280例就診延遲病例中，文盲或半文盲34例、小學及同等學歷57例、初中及同等學歷以下130例、高中及同等學歷54例、大專及以上5例，就診延遲率分別為80.95%、72.15%、70.27%、57.45% 和 33.33%，差異有統計學意義(χ2=17.20，P＜0.05)。

2.4.3 結核病防治知識知曉情況:在280例就診延遲病例中，知道結核病免費治療政策的247例(88.21%);不知道的33例(11.79%)。

2.4.4 醫療保險因素:在280例就診延遲病例中，全部參加各種醫療保險，其中244例參加新農合醫療保險。

2.4.5 行為心理因素:在280例就診延遲病例中，自我服藥后再去看病的占29.6%(83/280)、自感病輕或不在乎的占17.5%(49/280)、沒時間的占11.1%(31/280)，就診點遠、交通不便占19.3%(54/280)，自卑感、不愿意被人知道的占10.7%(30/280)，其他情況 11.8%(33/280)。

2.5 總確診延遲情況 415例初治活動性肺結核患者中，就診到確診日期≤7d的376例(占90.60%)、8～14d的22例(占5.30%)、15～21 d的 15例(占 3.61%)、22～28 d的 2例(占0.48%)、＞28 d為 0，其中≤2 周的 398 例(占 95.90%)、＞2周的17例(占4.10%)，最長的是28 d。

2.6 首次就診、確診所在醫療衛生機構情況

2.6.1 首次就診所在醫療衛生機構:415例初治活動性肺結核患者中，首次就診在鄉鎮及以下醫療機構的127例(30.60%)、在縣級及以上醫療機構的165例(39.76%)、在結防機構的123例(29.64%)。

2.6.2 確診所在醫療衛生機構:415例初治活動性肺結核患者中，全部在結防機構確診。在各級醫療機構沒有確診。

2.6.3 醫療機構報告轉診情況:415例初治活動性肺結核患者中，經醫療機構報告轉診到結防機構的227例(54.70%)，未經醫療機構報告轉診的188例(45.30%)。

3 討論

患者就診延遲是影響有效控制結核病流行的重要因素［3］。減少結核患者的診斷及治療延誤，需要采取綜合措施［4］。

3.1 影響肺結核患者就診延遲的因素 本文結果顯示，在冀北山區初治涂陽肺結核患者就診延遲現象較高，達到67.47%。男性和女性就診延遲方面無差異，性別不是影響因素。而文盲或半文盲就診延遲率達到80.95%，文化程度高低是影響就診延遲的因素之一。415例初治活動性肺結核患者中，農民和農民工占70.8%。在冀北經濟欠發達的貧困山區，農民和農民工的經濟狀況、工作環境和生活質量相對較差，在影響患者不就診或不及時就診的原因當中，貧窮是主要原因［2］。本次調查顯示，老年人就診延遲高于青壯年，老年患者經濟困難、文化水平低、健康水平低、自我保健意識差、缺乏結核病相關知識、社會家庭關懷不夠都是造成老年患者就診延遲的主要原因。

3.2 接受結核病健康教育程度對就診延遲的影響 本文調查結果顯示，415例初治活動性肺結核患者中，接受過結核病健康教育的達到93.3%，知道結防機構免費治療政策的達到91.3%，較高的結核病防治知識知曉率與較高的就診延遲率之間的矛盾。本文調查結果亦顯示，自我醫療后再去看病占29.5%、自感病輕或不在乎占17.7%、沒時間占11.1%，此3項共占就診延遲原因的58.3%，提示多數患者由于癥狀輕，對于結核病的傳染性和對健康的危害性認識不足，未能引起足夠的重視［3］。說明以往的結核病健康教育在強調早期就診的重要性方面力度不夠。成詩明等［5］對2000年全國結核病流行病學調查所得的資料進行分析，發現有癥狀而沒有去就診的肺結核可疑患者當中，55.4%的人是因為自己不在乎(本研究結果與之相似，為58.3%)。在多因素分析中發現，患者對結核病的嚴重性不了解這個影響因素在引起患者就診延遲的各種影響因素中起了相當大的作用［2］。要有針對性地調整結核病宣傳教育的方向和內容，大力強調早期就診的重要性，大力開展結核病早期癥狀、肺結核病的傳染性和不及時就診對健康的危害程度的宣傳教育，以喚起早期癥狀者對結核病癥狀的警覺和敏感性而及時就醫。

3.3 新農合等醫療保險與就診延遲的關系 本文調查結果顯示，發生就診延遲的病例均參加了以新農合為主的醫療保險，參加醫保并沒有降低就診延遲的發生率。目前在冀北農村結防機構執行的免費政策只包含拍胸片、痰涂片檢查和5種一線抗結核藥物，而血常規、尿常規、肝功能、心電圖等基本檢查以及治療輔助用藥等費用則需由患者自行負擔。大多數疾控中心結核病門診并不是醫保指定的定點醫療單位，所以患者參加醫保沒有發揮其減免醫藥費的作用。筆者建議，各級疾控中心結核病門診被指定為醫保定點醫療單位，減免肺結核患者的基本醫療費用，如血常規、尿常規、肝功能、心電圖等基本檢查及治療輔助用藥等費用。建議國家層面適度調整結控項目資金投向，側重解決貧困地區肺結核患者就診、復查的交通費用和食宿補助。

3.4 加強對醫療機構的培訓、督導，進一步強化醫防合作機制本調查顯示，70.4%初治活動性肺結核患者首次就診在醫療機構，且省、市、縣、鄉(鎮)、村級醫療機構均有就診，表現出患者首次就診選擇醫療機構的多樣性。本文結果顯示，95.9%的患者得到及時確診，確診延遲率僅為4.1%，有54.7%的經醫療機構報告轉診，最終確診全部在結防機構。筆者認為，70.4%的首診患者輾轉于醫療機構與結防機構之間，極易造成漏報、漏轉或丟失;尤其是鄉鎮及以下醫療機構，由于檢查設備、診斷水平、經濟利益驅動，醫防合作培訓、督導不到位等多方面原因，時常導致誤診、誤治或過治，還可能為確診和治療延遲埋下隱患。加強對鄉、村醫生進行結核病防治知識和轉診培訓是提高日常推薦率和及時就診率的有效措施［6］。要定期對各級醫療機構開展結核病診斷、鑒別診斷和結核病醫防合作培訓，反復強化規范結核病診斷、報告、轉診意識，是提高結核病報告轉診和就診、確診及時率的重要關鍵措施。

1 王隴德，劉劍君，姜世聞主編.結核病防治.第1版.北京:中國協和醫科大學出版社，2004.133.

2 柴玲霞，孫鈞，陸小梅.定西市農村地區肺結核患者就診延遲原因分析.中國防癆雜志，2008，30:553-554.

3 桓世彤，張本，嚴非，等.農村貧困地區肺結核患者就診延遲及其原因分析.中國防癆雜志，2007，29:70-73.

4 李仁忠，劉小暉，劉志敏.勝利油田地區結核患者診治延誤影響因素研究.中國防癆雜志，2008，30:188-191.

5 成詩明，杜昕，徐敏.肺結核患者健康教育現狀調查與影響因素分析.中國健康教育，2004，20:873-876.

6 張文龍，李朝文.陜西省西安市臨潼區802例農村肺結核患者就診和確診延遲分析.中國防癆雜志，2008，30:373-375.