強化出院指導對提高腦卒中后抑郁患者生活質量的影響

萬向軍 張耕 劉美宏 劉占礦

隨著醫療水平的進步，越來越多的腦卒中患者得以存活。急性腦卒中后，許多患者出現不同程度神經功能缺損，由于突然的生活質量下降和社會角色的改變，經常引發腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)［1］，是腦卒中后常見而嚴重的并發癥之一，嚴重影響患者神經和社會功能的恢復，甚至增加病死率。由于醫療資源有限和患者經濟能力的制約，患者大多只能急性期住院，恢復期在家休養，因此，除在住院期間對患者實施常規治療及護理外，出院時對患者及家屬進行出院指導，以提高其在家休養期間的護理照顧、服藥的依從性及心理干預效果，促進病體的恢復。為此，本文觀察強化出院指導對提高腦卒中后抑郁患者生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集經我院老年病科住院治療好轉于2009年6月至2011年6月出院的PSD本市患者54例，其中男32例，女22例;年齡56～82歲，平均年齡(71±10)歲。入選標準為:(1)符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準，經顱腦螺旋CT或MRI檢查證實，并經抑郁自評量表評定為抑郁者;(2)本市的PSD出院患者，知情同意并愿意接受電話隨訪及護理指導的患者。排除標準為意識障礙、明顯失語及既往有明顯精神異常者。觀察對象中腦梗死38例，腦出血16例。隨機分為強化組(n=28)與對照組(n=26)，2組一般資料具有可比性。

1.2 方法 所有患者均接受常規出院指導，強化組患者及家屬同時接受由護士進行的強化出院指導，內容包括:腦卒中的主要原因、危險因素有哪些，在日常生活中避免或治療這些危險因素的注意事項，如何調整患者的生活方式與合理膳食;PSD的危害;照顧者調整患者心理狀態、進行心理疏導的技巧;用藥指導和基本生活護理知識;康復訓練的基本要點，早期康復的重要性;護理常識和技能等，使患者在家中也能得到長期且有效的護理。同時，在電話隨訪中，護士用親切的語言進行個性化健康教育，認真開導，使其正視病情，穩定情緒，積極配合治療，提高服藥的依從性，堅持康復鍛煉，增強治愈的信心。

1.3 效果評價 分別于出院前及出院后6個月應用日常生活能力評定量表及抑郁自評量表進行效果評估，并統計遵醫服藥及堅持合理飲食方式的情況。

1.3.1 日常生活能力評定量表(activity of daily living scale，ADL)的評定:采用Mahoney和Barthel設計的ADL，廣泛用于腦卒中的臨床試驗［2］。評定內容包括大便、小便、梳妝、上廁所、進食、行走、穿衣等10個項目，ADL能力分級＞60分為良，表示生活基本自理，41～60分為中，表示有功能障礙，稍有依賴，≤40分為差，表示依賴明顯或完全依賴。

1.3.2 抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)［3］的評定:量表包括20個項目，每個項目按癥狀出現頻度分4個等級(1、2、3、4 分)，各條目累計分/80 為抑郁指數，指數范圍為0.25～1.00，評分指數≥0.50視為抑郁，指數越高，抑郁程度越重。

1.4 統計學分析應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部觀察對象在出院前后分別發放ADL及SDS問卷216份，均有效收回。

2.1 強化出院指導對日常生活能力的影響 2組出院前ADL的分值差異無統計學意義(P＞0.05)。6個月后，2組的日常生活能力均有提高，強化組較對照組改善明顯(P＜0.05)。見表1。

表1 2組出院前后ADL評分比較分，±s

表1 2組出院前后ADL評分比較分，±s

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2.2 強化出院指導對抑郁癥狀評分的影響 2組出院前SDS的分值差異無統計學意義(P＞0.05)。6個月后，強化組患者的抑郁癥狀改善顯著優于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組出院前后SDS評分比較 分，±s

表2 2組出院前后SDS評分比較 分，±s

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2.3 強化出院指導對服藥依從性和飲食方式依從性的影響

2組出院前遵照醫護人員的指導，對服藥及飲食均有較好的依從性。出院后6個月，強化組的服藥依從性及飲食方式依從性顯著優于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組出院后服藥及飲食方式依從性比較 例(%)

3 討論

腦卒中是嚴重危害人類健康的常見腦血管疾病，是致殘的主要原因之一。PSD是腦卒中后常見及嚴重的并發癥，發病率為20% ～79%，平均為40% ～50%［4］，這些數字均說明PSD是危害大的常見病。PSD不僅直接給腦卒中患者帶來軀體和精神痛苦、影響神經功能的恢復、降低生活質量，增加病死率和自殺率，而且加重了家庭和社會的負擔。因此，有效地治療PSD，是改善腦卒中預后的重要手段。然而，我國目前的情況是，急性期住院治療，急性期后多出院在家休養，繼續治療及護理，以期逐漸恢復。可見，如何指導其恢復期的治療和護理，對PSD及腦卒中的康復顯得格外重要。美國最大的診斷小組(DRG)的研究發現，慢性病患者1/3或更多的住院治療是由于上次出院后對飲食和服藥不依從引起的，可見這些再住院的患者如果得到必要的醫護指導，其中絕大多數本來是可以避免再次入院的［5］。

本文對PSD患者在住院治療好轉的基礎上，從健康教育、護理知識、遵醫服藥、合理飲食、心理疏導、康復訓練等方面強化出院指導，并在電話隨訪中進行個體化的醫護指導，結果表明，強化出院指導的患者，出院后6個月，其日常生活能力、抑郁癥狀、服藥及飲食方式的依從性均優于對照組。強化出院指導充分體現了人文關懷理念，幫助患者和家屬把醫護常識和技能運用到日常生活中，護士與患者家屬之間的交流和患者與家屬之間的有效溝通，促進了患者的理解和配合，緩解了抑郁情緒，使其整體生活質量明顯提高，堅持服藥依從性和飲食方式依從性，也促進了PSD的有效治療和康復。

應當指出，老年腦卒中患者PSD的發生率更高，其對軀體疾病和精神挫折的耐受力減退，對急性期后居家治療的指導更為必要。由于老年人腦內單胺氧化酶水平高，使單胺類興奮性神經遞質5-羥色胺、去甲腎上腺素的濃度低，容易發生抑郁;而且，心理和生理的老化，也使老年人承受和緩沖軀體精神創傷的能力下降［6］。隨著我國人口老齡化，老年醫療護理的責任更加重大，為了有效地治療PSD，改善腦卒中的預后，在老年病科對PSD患者強化出院指導尤為重要，以便提高患者及家屬的自我護理水平，改善患者的生活質量，促進身體康復。

盡管強化出院指導對改善PSD患者的生活質量和病體康復具有積極作用，但是，僅僅依靠綜合醫院和專科醫院強化出院指導是不夠的，發展家庭護理是必由之路。家庭護理分為專業和非專業2種［7］，專業性家庭護理又稱家庭醫療保健服務，例如目前社區衛生服務中心普遍開展的家庭病床服務;非專業性家庭護理指由患者家屬進行的居家護理。相信隨著我國社區衛生服務的發展和提高，綜合醫院和專科醫院強化出院指導與專業和非專業家庭護理緊密結合，對患者實施行之有效的護理配合與康復訓練，必將進一步提高腦卒中和PSD恢復期的治療效果。

1 萬向軍，張耕，劉紅藝，等.腦卒中發生抑郁的影響因素及護理對策.河北醫藥，2011，33:1744-1745.

2 Keith RA，Granger CV，Hamilton BB，et al.The funtional independence measure:A new tool for rehabilitation.In:Eisenberg M，Griesiak R.Advances in clinical rehabilitation.New York:Springer Verlag，1987.6-18.

3 張島民主編.醫學心理學.第2版.上海:上海科學技術出版社，2004.110-111，185-187.

4 彭凌，王春妹，林燕，等.腦卒中后并發抑郁癥患者的護理干預進展.護理與康復，2009，8:18-20.

5 沈愛宗，陳飛虎，張善堂，等.美國慢性疾病藥物治療的依從性研究.國外醫學社會醫學分冊，2004，21:155.

6 嚴丹君，俞愛月.老年人焦慮、抑郁和生活滿意度及相關性.中國老年醫學雜志，2011，31:1847-1848.

7 孫菲，徐燕.我國家庭護理發展的現狀與發展對策.解放軍護理雜志，2006，23:42-43.