一起帶電作業人身觸電死亡事故的分析

黃 旭

(天津市電力公司，天津 300250)

1 事故經過

2010-10-13，某供電公司帶電班班長接到運行人員匯報，10 kV平疃路34支10號桿設備危急缺陷，遂決定安排班內人員于次日進行帶電消缺。

2010-10-14T09:40，工作負責人李某帶領作業人員樊某、劉某、陳某和趙某到達現場處理設備缺陷。工作負責人李某到達現場后，針對現場工作環境和設備缺陷狀況，擬定了施工方案和作業步驟，填寫了電力線路事故應急搶修單。工作開始后，陳某和樊某穿戴好安全防護用具進入絕緣斗內，開始工作。

10:20，樊某安裝中相立鐵上側螺母，因螺栓在抱箍凹槽內，戴絕緣手套狀態下無法頂出螺栓，樊某擅自摘下雙手絕緣手套作業，左手拿螺母靠近中相立鐵，在舉起右手時與遮蔽不嚴的放電線夾放電，造成人身觸電。

10:25，現場工作人員將樊某解救下帶電車，并對其做心肺復蘇搶救，同時報120急救中心。

11:50，樊某經搶救無效死亡。

2 事故原因

2.1 直接原因

樊某擅自摘掉絕緣手套工作，違反了“安規”第10.10.1條“作業過程中禁止摘下絕緣防護用具”和第10.10.2條“禁止同時接觸兩個非連通的帶電導體或帶電導體與接地導體”的規定，以致作業時失去基本人身安全防護，兩手分別接觸帶電體(放電線夾帶電部分)和接地體(中相立鐵)，形成放電回路。這是樊某觸電的直接原因。

2.2 主要原因

作業中未對帶電導線進行有效絕緣遮蔽。在本次作業中，中相遮蔽措施不可靠，兩邊相未實施絕緣遮蔽，違反了“安規”第10.10.2條“作業時，作業區域帶電導線、絕緣子等應采取相間、相對地的絕緣隔離措施。絕緣隔離措施的范圍應比作業人員活動范圍增加0.4 m以上”的規定，導致中相放電線夾對樊某放電。這是導致事故發生的主要原因。

2.3 間接原因

(1) 安全監護不到位。在作業過程中，工作負責人(監護人)未能實施有效監護。現場安全監督工作流于形式，未認真履行監護職責，對樊某擅自摘下絕緣手套的違章行為沒有及時制止，對遮蔽措施不完善的情況未能及時糾正。

(2) 工作負責人責任心不強，技術水平不高，未能正確、安全地組織工作。在未對作業現場進行勘察的情況下，盲目制定實施方案，對作業風險估計不足，也未制定完善的防護措施。

(3) 帶電作業工作票簽發人和工作負責人均未組織人員進行現場勘察，帶電作業管理不嚴格，現場工作準備不充分。在工作中未使用帶電作業工作票和嚴格執行標準化作業指導書、作業程序卡，導致相關組織措施、安全技術措施和現場標準化作業流程不能有效落實。

(4) 作業人員安全意識淡薄，自我保護意識差，作業人員之間未能相互監督，習慣性違章嚴重。作業人員未能正確使用安全工器具和勞動防護用品，未嚴格遵守安全規章制度、技術規程和勞動紀律。

3 暴露的問題

(1) 該供電公司帶電作業安全和技能培訓的實效性不強。作業人員缺乏危險點分析辨識能力和自我保護能力。工作票簽發人、工作負責人和工作班成員對現場工作的危險點分析與控制流于形式，現場業務技能和安全技能欠缺，對復雜帶電作業現場不能制定正確的施工組織方案，不能正確掌握絕緣遮蔽工藝。

(2) 帶電作業現場安全管理存在嚴重漏洞。作業人員未嚴格執行現場勘察制度，未制定正確的作業方案，造成管理人員不能及時掌握帶電處理缺陷的時間、地點和工作內容，不能對帶電消缺作業進行現場安全檢查，作業現場失去監督。

(3) 帶電作業專業管理不到位。沒有有效落實帶電作業現場操作規程、標準化作業指導書和帶電作業管理等相關規定，沒有明確帶電作業各項業務工作的具體流程。

(4) 反違章工作開展不力。反違章力度不夠，現場作業人員有章不循、有禁不止，吸取安全事故教訓不深刻，防范措施落實不到位。

4 防范措施

(1) 對該供電公司開展安全生產整頓，組織全體員工認真分析事故原因、查找問題、吸取教訓，制定有效的整改措施。

(2) 對帶電作業人員開展專項培訓，提高帶電作業人員的安全意識和技能水平；加強安全技能培訓和業務技能培訓，強化帶電作業專業業務崗位人員的安全意識和安全責任。

(3) 落實各級人員的安全生產責任制，強化監護人員監護職責意識。針對不同作業現場，確定具體的監護內容和要求，確保各項規章制度得到有效落實。同時加強工作負責人的培訓，提高工作負責人的安全意識、技術水平和組織領導能力，選用安全意識高、責任心強的人員擔任工作負責人。

(4) 加強帶電作業現場安全管理，開好班前會、班后會，做好危險點分析預控工作。班前會上詳細交待工作任務、安全技術措施和注意事項。工作過程中找準危險點并做好預防控制工作，避免盲目蠻干行為。班后會上做好工作總結，針對存在的問題提出防范措施，并抓好落實。

(5) 強化帶電作業現場到崗到位制度。對每個帶電作業現場要求管理人員到崗到位，工作現場必須使用錄音筆，同時安監部門加大對帶電作業工作現場的巡查力度。

(6) 完善帶電作業專業管理。嚴格執行“安規”、帶電作業操作規程和現場標準化作業指導書中的管理規定，有針對性地完善本單位帶電作業的相關管理規章制度，梳理帶電作業各項工作業務流程，做好危險點分析預控工作，進一步規范工作人員的作業行為。

(7) 認真開展反違章活動。加大作業現場的巡檢力度，及時糾正各種違章行為和不安全現象，堅持以“四不放過”的原則對待違章行為，堅決做好各項反違章工作。