維持性血液透析患者的醫院外管理

唐毓嬪

根據國際腎臟病協會統計，慢性腎衰竭在人群中自然發病率為98～198/百萬人口。其中，經濟發達國家發病率明顯增加[1]。我國人口基數大，經濟日益發達，目前有超過100萬的尿毒癥患者。90%以上的患者透析方式為血液透析，腹膜透析不到10%，故加強維持性血液透析患者的管理尤為重要。對于患者，可有效提高生活質量，降低并發癥的發生率；對于社會，可減輕患者頻繁住院導致的社會經濟負擔。

廣東省東莞康華醫院血液透析中心維持性血液透析患者生活質量較高，很多患者從外院轉入我院透析后，患者主觀感覺及客觀體征有明顯改善，總結我院對維持性血液透析患者的管理經驗，值得借鑒。本篇文章以維持性血液透析患者的醫院外管理為主題，從以下幾個方面入手：心理狀態管理、飲食管理、口服用藥管理、內瘺管理、并發癥認知管理等。

1 醫院外管理

1.1 心理狀態管理 維持性血液透析患者大多數有絕望、抑郁、悲觀的情緒，尤其在基層醫院，很多患者看到病友死亡后，加劇了不良情緒，這直接導致患者對生活和治療采取消極的態度。作為醫務工作者，應隨時了解患者的心理狀況，及時做出心理干預治療。（1）告知患者尿毒癥并不可怕，血透患者規律透析可存活30年左右，之后轉為腎移植。醫學如此發達，30年后腎移植后也許又可存活15年左右，要在患者中貫徹“還有45年左右的壽命，人生還很漫長”的想法，喚起患者對生活的希望；（2）宣傳尿毒癥知識和透析知識，讓患者也參與到自己的治療中來，有些醫務工作者特別怕患者似懂非懂來煩自己，所以在知識這一塊不愿意與患者溝通。而事實上，患者對尿毒癥和透析知識了解后，更愿意配合治療，而達到事半功倍的效果；（3）讓患者學會全身心放松、深呼吸、適當體育運動、參與社會活動、保持社交圈，可幫助患者減輕心理應激；（4）利用榜樣來激勵患者，筆者所在血透中心有個特別好的傳統，就是每個月給患者行生化檢查做評估時，患者之間會相互比賽，誰也不愿意自己的生化指標比別人差，病友之間互相鼓勵和支持，能夠正視自己罹患的疾病，減輕心理壓力，接受治療；（5）定期組織腎友會，鼓勵患者及家屬搶答尿毒癥及透析知識題、交流透析后生活、工作及治療經驗，鼓勵患者上臺表演節目，并給予一定獎勵，讓患者感受到被重視。

1.2 飲食管理 人類從食物中可以獲得6大類營養成份：碳水化合物、脂肪、蛋白質、無機鹽、維生素和水。筆者管理尿毒癥患者飲食，就是從這些方面入手，慢性腎臟病的營養治療要求維持性血液透析患者蛋白質攝入量1.2～1.4g/（Kgd），其中50%以上為優質蛋白，脂肪攝入量應占總能量的30%，碳水化合物攝入量200～250g/d，成人需鈣量0.5～1.0g/d，磷的需求量1.0～1.5g/d，大部分維持性血液透析患者存在低鈣高磷血癥，需限制磷的攝入，飲食中磷的攝入應該在800～1000mg/d，最好根據血生化指標來決定鈣磷攝入量，高鉀血癥患者每日鉀的攝入量＜2g。定期給患者宣傳飲食注意事項，并讓每一位患者將他們1周的菜譜預定出來，筆者把這些食物和患者身高、干體重輸入電腦，通過電腦軟件（開同食譜計算器V2.0版本）計算出患者每天攝入的6大類營養成份的多少，從而告訴他們是否合理，這樣可以避免醫務人員不知患者口味而制定菜譜。讓患者覺得醫生雖然說的對，但就是吃不下的情況，由患者根據自己的喜好制定菜譜。筆者根據電腦軟件算出營養成份后，如有不合適的，在原有的基礎上略加修改。

1.3 口服用藥管理 要想達到最佳透析效果和生活質量，除了規律血液透析及在醫院內接受必需的靜脈用藥外，患者還需口服多種藥物，所以正確口服用藥也是不可忽視的。大部分維持性血液透析患者的口服用藥包括降壓藥、鐵劑、各種維生素、羅蓋全、鈣劑、降磷藥等藥物，而這些藥物用藥時間是有差別的。比如高特靈容易引起體位性低血壓，應囑患者晚上睡前口服；醫囑如果是Q12h，應囑患者早7：00和晚7：00口服比較好，因為接近患者的用餐習慣；口服補鐵一般空腹口服或餐后2h口服為宜，可避免食物影響鐵劑吸收；鈣劑有兩個作用，如果患者因為低鈣血癥需要補鈣，則應在餐后2h口服較好，如患者存在高磷血癥，需要鈣劑螯合食物中的磷，則應在餐中口服；所有用來結合磷的藥物均應餐中口服；讓患者了解用藥時間和方法，并督促患者執行醫囑，常能達到預期的治療效果，所以口服用藥教育不可或缺。

1.4 動靜脈內瘺管理 內瘺是維持性血液透析患者的生命線，保護內瘺至關重要，維持性血液透析患者除了透析時在醫院，其余時間均在醫院外，這意味著內瘺的觀察和護理在院外基本上靠患者自己，故應對患者做好內瘺保護知識的宣教。主要做到以下幾點：（1）內瘺側肢體不宜負重；（2）睡眠時注意不要使內瘺側肢體受壓；（3）內瘺側肢體保持清潔干燥，不要穿袖口窄、緊的衣服；（4）內瘺側肢體不要佩戴手表或首飾等物品；（5）每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚；（6）透析后當天不要清洗穿刺部位，以免感染；（7）要養成早、晚檢查動靜脈內瘺是否通暢的習慣，教會患者檢查內瘺的方法：將2～3個手指指腹放到內瘺吻合口近心端，感覺血管震顫是否存在[2]。

1.5 并發癥認知管理 維持性血液透析患者可能會出現某些并發癥，由于患者大部分時間不在醫院，因此，教會患者及家屬識別并發癥，及時返回醫院處理，可避免并發癥對患者造成危害或減輕危害程度。比如患者出現腸絞痛、腹瀉或肌肉軟弱麻痹、全身無力，應警惕高鉀血癥；如出現心悸、呼吸困難、不能平臥，可能存在心力衰竭；如出現心前區壓榨樣疼痛，要注意有無心絞痛或心肌梗死；如出現頭痛頭暈，可能存在血壓控制欠佳，需及時測量血壓；如出現皮膚瘙癢或骨痛，可能有高磷血癥或繼發性甲狀旁腺功能亢進，返回醫院透析時，應告知醫師，檢查血磷、血鈣水平及甲狀旁腺激素水平；出現頭暈、全身乏力、面色蒼白可能有貧血；出現視物不清、視力模糊是眼底出血的信號；內瘺血管震顫消失是內瘺閉塞的征兆；惡心、厭油、消化不良、腹脹要警惕肝炎；并發癥有很多種，患者及家屬沒有經過專門的醫學理論教育，要全部熟悉了解是比較困難的，但可教會患者及家屬比較常見、容易記的并發癥，患者認知并發癥后，當身體出現異常感覺和體征時，患者才能及時告知醫務人員，醫務人員才能及時作出治療方案的調整。

2 總結

尿毒癥患者進入血液透析階段后，在國外透析壽命達30年左右，但是在國內平均10～15年，說明在維持性血液透析患者的管理上，國內還存在差距。因此，除注重個體化透析、加強透析用水安全監測、密切關注患者病情變化外，還必須重視維持性血液透析患者的醫院外管理。

[1]吳永貴.慢性腎功能衰竭概述[A]//張道友.腎功能衰竭診斷治療學[M].合肥：安徽科學技術出版社，2006：223.

[2]王玉柱.自體動靜脈內瘺的護理與使用[A].王玉柱.血液凈化通路[M].北京：人民軍醫出版社，2008：90-91.