53例耐多藥肺結核患者抗結核藥物不良反應發生情況及處理

劉金玲 姜麗萍 李偉 崔蘭英

結核病是嚴重危害人類健康和生命安全的疾病，自20世紀90年代以來，全球結核病疫情回升，其中耐多藥結核病是疫情回升主要原因之一。我國2000年流行病學調查結果顯示，初始耐藥率和獲得性耐藥率分別為18.6%和46.5%，初始耐多藥率和獲得性耐多藥率分別為7.6%和17.1%，均高于全球平均水平，耐多藥結核病的防治已成為我國結核病控制工作的重要工作之一[1]。為了降低中國耐多藥結核病的患病率和死亡率，國家在大慶市開展了第七輪全球基金項目，治療耐多藥結核患者。耐多藥肺結核病，采用多種二線抗結核藥物的化學治療，是控制耐藥結核病的主要手段[2]。由于耐多藥肺結核治療所需療程較長，藥物聯合應用，用藥更為復雜化，用藥更易出現藥物的不良反應；處理不當直接影響患者治療的依從性，影響治療效果，使患者失去一次治療機會，使下一次治療更加困難。因此正確及時診斷和處理抗結核藥物的不良反應在耐多藥肺結核治療中起到至關重要的作用。現對大慶市2008年10月開展的第七輪全球基金耐多藥結核病項目以來，符合入組條件的53例耐多藥肺結核患者，在治療中出現的異常臨床表現和實驗室檢查指標進行監測，了解不良反應發生情況，并探討減少和處置不良反應的對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月30日～2010年3月7日第七輪中國全球基金耐多藥肺結核項目，痰培養及藥敏確定診斷的耐多藥肺結核患者入組前檢查，血尿常規、肝腎功能、血離子、視野色視、聽力，符合入組條件的53例患者。

1.2 觀察指標

納入治療的患者均采用第七輪中國全球基金耐多藥肺結核項目的統一化療方案，6lfxptopaskm(cm)pza/18個月lfxptopaspza進行治療。治療期間，每月進行血尿常規和肝、腎功能檢查。

2 結果

用藥后出現的不良反應如下：惡心嘔吐44例，占83.02%；腎功能異常19例，占35.85%；肝功能異常18例，占33.96%；頭暈耳鳴10例，占18.87%；皮疹藥物熱8例，占15.09%；低鉀血癥7例，占13.21%；甲狀腺功能減退6例，占11.32%；血液系統異常2例，占3.77%；其他6例，占11.32%。

3 討論

3.1 不良反應原因分析

本研究結果表明，患者在治療初期，出現最嚴重的不良反應是胃腸道反應，以惡心、嘔吐、腹瀉最為常見。因為耐多藥肺結核病的治療，需要多種藥物聯合使用，服用藥量較大，刺激胃腸道所致。尤以PAS、PTO為主。

腎功能異常，最常見的是尿酸升高，主要是因為PZA代謝產物吡嗪酸抑制了尿酸的排出而造成高尿酸血癥所致[3]。可出現痛風樣關節痛，而出現蛋白尿者概率很小。出現肝功能異常，主要是因為肝臟是抗結核藥物代謝的主要器官。大多數抗結核藥物可以引起肝功能損害，使轉氨酶升高，還可出現黃疸，其機制可能為中毒主要由藥品代謝物引起；過敏與劑量大小雖無關，但劑量大者發生率相對較高。

出現頭暈、耳鳴不良反應，主要是因為Pto、lfx、km、cm可以引起中樞神經損害。皮疹與藥物熱主要是因為抗結核藥物引起的過敏反應。藥物主要有PAS、pza、pto、lfx。低鉀血癥主要是因為氨基糖苷類藥物和卷曲霉素導致腎小管的鉀、鎂、鈣丟失，從而引起電解質紊亂，尤以卷曲霉素引起低鉀血癥最明顯。出現甲狀腺功能減低，是由于PAS、PTO所致。血液系統異常主要是白細胞減低，PTO、PAS、氨基糖苷類所致。

3.2 對不良反應的臨床處理

①治療初期患者出現的不良反應以胃腸道反應為主。但通常較輕無需停藥。把導致胃腸道不良反應的藥物與其他藥物分開，分次服或睡前服用，加服胃藥（胃復安、谷氨酰胺）增加胃動力保護胃黏膜，鼓勵患者繼續服用。患者出現腹瀉，服用蒙脫石，保護腸黏膜，飲用運動型飲料補充電解質。大多數患者癥狀在幾周后減輕，可以耐受或完全消失。②在用藥過程中出現腎功異常，主要是尿酸增高，出現關節疼痛。可以用別嘌呤醇或丙磺舒，通過抑制尿酸合成，促進尿酸排泄。關節疼痛嚴重者，口服非甾體類抗炎藥緩解疼痛，出現尿素氮升高、尿蛋白者很少見。如果異常升高，應立即停用有害藥物。主要以卡那霉素和卷曲霉素常見。注意液體出入量，補充蛋白質，改善營養狀況。③在用藥過程中，出現肝損害，主要表現轉氨酶升高，但低于正常值上線3倍且沒有黃疸者，均加強保肝、解毒降酶的原則。用甘草酸二胺、還原型谷胱甘肽、水芬薊賓等治療。抗結核藥物正常應用，定期監測肝功能。當轉氨酶超過正常值上線3倍，采取暫停對肝損害的抗結核藥物，繼續觀察治療，監測肝功能。當出現黃疸時，應服用降黃藥物茵梔黃等。④出現頭暈耳鳴的不良反應時，服用維生素B1、維生素C，營養神經。⑤出現皮疹、藥物熱等過敏反應時，對于較輕的皮膚病變，不必停藥，可用氫化可的松乳膏局部應用，口服抗組胺藥物，維生素C、葡萄糖酸鈣脫敏治療。對出現藥物熱者，應立即停用相關的藥物。根據反應輕重，給予激素、抗組胺藥物解毒，補充液體，促進排泄等治療。不良反應消失后，可嘗試采取小劑量脫敏治療，一旦脫敏成功，在剩余療程內患者應該每周服藥7日，并避免其他可能的嚴重不良反應。⑥出現低鉀血癥口服氯化鉀，鼓勵患者食用含鉀高的食品。⑦出現甲狀腺功能減低者，服用左旋甲狀腺素鈉片。⑧出現血液系統異常時，適當給予補血口服液、鯊肝醇等對癥治療。

耐多藥結核病因采用多種二線抗結核藥物聯合治療，常規每日給藥，這些藥物出現的不良反應很難預測，很多患者難以耐受。本研究的53例患者在治療中出現不同程度的不良反應，不能因為不良反應而停止使用藥物，應加強對相關的專業人員的培訓及患者的宣教，將治療患者作為伙伴，并為其提供詳細信息，在治療開始前，患者應該理解治療的必要性，治療方案中每種藥物的重要性，可能的副反應和毒性反應。在治療過程中要重視抗結核藥物出現的不良反應，及時發現及時鑒別診斷，及時正確處理，以減少不良反應對治療的影響，使耐多藥患者繼續抗結核治療，提高患者的順應性，爭取最后的治愈機會。

[1]中國全球基金耐多藥結核病項目辦公室.第七輪中國全球基金耐多藥結核病項目（一期），2009,10：2

[2]呂玉林.加替沙星聯合抗癆藥物治療耐多藥肺結核療效觀察[J].當代醫學,2008,14(6)：72-73.

[3]肖東樓，馬，朱莉貞.抗結核藥品不良反應診療手冊[M].北京：人民衛生出版社,2009：35.