CT定位微創穿刺治療慢性硬膜下血腫23例

郭華強 郭予全 吳至聲 陳德玲 黃雪欽

慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma，CSDH)是神經外科的一種常見疾病，多發于老年人，約占顱內血腫的10%，占硬腦膜下血腫的25%，目前普遍認為CSDH的診療方法相對簡單，隨著現代醫學技術的發展和應用，外科技術的不斷發展，以最小的手術創傷使疾病得到治療是我們不斷追求的目標之一[1]。臨床上很多顱內血腫可以在CT定位下微創直接穿刺引流血腫,排出顱外。必要時可經多次注入尿激酶(UK),使血腫液化后分次被引流。我院自2010年4月～2010年10月，采用微創引流手術(使用YL一1型一次性顱內血腫穿刺粉碎針及尿激酶技術)治療慢性硬膜下血腫23例，效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院自2010年4月～2010年10月采用微創引流手術治療的23例慢性硬膜下血腫患者為研究對象，男18例,女5例。年齡57～89歲,平均67歲，有明確外傷史的有7例。臨床癥狀和體征：單純頭暈2例，頭暈、頭痛伴惡心、嘔吐3例，肢體麻木或偏癱16例，意識障礙1例，智能障礙和精神行為異常2例。影像學檢查：所有病例術前均行顱腦CT或MRI檢查確診并定位。血腫部位和范圍：單側血腫17例，雙側血腫6例；血腫位于額葉4例、額顳葉3例、額頂葉4例、額顳頂12例。低密度型血腫6例，等密度型11例，混合密度型4例，高密度型2例。血腫厚度(血腫最厚處)0.8～1.0cm者7例，其余病例均在1.0cm以上。中線結構移位＜5mm者15例，5～10mm者5例，＞10mm者3例，同時伴有同側腦室受壓變小或消失。

1.2 手術方法 確定穿刺點:一般是以血腫的中心作為穿刺點。利用頭顱CT片,根據血腫與眉間、枕外隆突、外耳道蝶骨嵴、頂結節、矢狀線等解剖標志關系,經測量計算后在頭皮上準確標出血腫中心的投影點,即為穿刺進顱點，如果頭顱CT或頭顱MRI掃描為非分隔型血腫的,涉及到額部的，采用仰臥位,頭部予以適當抬高,以額部穿刺部位調在最高點為準。以血腫的最厚處為穿刺點。或取血腫的中上1/3為穿刺點。方法：采用北京萬特福公司生產的YL一1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針。一般取血腫最厚層面正中點為穿刺點。根據CT掃描挑選適合長度的穿刺針。選擇穿刺點應避開大血管走行區域和大腦皮層重要功能區，常規消毒鋪巾后，局部麻醉，將選好的穿刺針安裝于槍式電鉆后，在定點上垂直于顱板，一次性快速穿透顱骨及硬腦膜進入硬膜下血腫腔，進入血腫腔后拔出針芯，加蓋連接側孔見暗紅色血性液流出，則接引流袋，如無液體流出，可用注射器回抽看看。后用無菌敷料包覆，緩慢分次放出暗紅色血性液，每次約20ml(根據原血腫量和術中患者反應決定)，約2～3次后持續開放引流。術后24h復查頭顱CT，如果血腫未能完全引出，可用生理鹽水4ml+尿激酶2萬U行血腫腔內注藥，夾閉1～2h開放引流，可反復使用[2]。一般是注藥1～2次就基本能引流完全,頭顱CT復查血腫消失腦復張滿意或硬膜下有少量低密度液體時拔除微創針，局部縫合一針，無菌敷料包覆，一般拔出微創針時間為2～5d。對于雙側血腫可予以雙側置針。

2 結果

本組23例均一次穿刺成功，術后24h復查頭顱CT見血腫大部分消失，移位的中線回復，術后患者癥狀全部改善。所有病例經對癥治療后7～10d均恢復良好出院，1個月后復查CT見血腫全部消失，少數病例伴有少量硬膜下積液。隨訪3個月患者無血腫復發，無顱內感染，及張力性氣顱病例。硬膜下積液7例，經保守治療后，均明顯緩解或消失。

3 討論

慢性硬膜下血腫是指顱腦損傷后3周以上并表現出臨床癥狀的硬膜下血腫。發病機制尚不十分明了。老年人腦萎縮及腦血管硬化是發生CSDH的病理學基礎[3]。腦血管硬化后血管易發生痙攣及破裂出血。同時腦血管痙攣又可進一步加重腦組織萎縮，老年人頭部輕微外傷后即可使腦組織在顱腔內發生較大幅度的移位，導致橋靜脈、靜脈竇、蛛網膜顆粒等發生破裂出血，并且不易自止。持續性硬膜下積液可以演變為CSDH，尤其是老年患者需給予動態頭顱CT。頭顱CT檢查能迅速對慢性硬膜下血腫做出診斷。一旦確診，應盡早手術治療。本組對23例患者采用CT定位下微創穿刺治療慢性硬膜下血腫，術后患者癥狀全部改善。所有病例經對癥治療后7～10d均恢復良好出院，1個月后復查CT見血腫全部消失，少數病例伴有少量硬膜下積液。隨訪3個月患者無血腫復發病例，無顱內感染，及張力性氣顱病例。硬膜下積液7例，經保守治療后，均明顯緩解或消失。通過對23例患者采用CT定位下微創穿刺引流術治療慢性硬膜下血腫，我們發現CT定位下微創穿刺引流術治療慢性硬膜下血腫較傳統的開顱或錐顱血腫穿刺引流術有以下優點：（1）麻醉簡單：手術僅需在局麻下進行，不同于傳統方法需要特殊麻醉；（2）CT定位下選擇穿刺點精確：能在血腫最厚層面，同時盡量避開顳淺動脈，腦膜中動脈的主要分支，及側裂血管，減少損傷及出血。成功率高[4]。（3）微創性：病人只需承受1次3mm直徑點狀創傷，損傷輕微；操作簡單安全可靠，無明顯手術禁忌證，尤其適用于伴有嚴重疾患的老年人，且手術時間短，整個手術過程5～10min可完成；療效確切，特別適宜在縣級基層醫院開展[5-6]。本次研究23例CSDH患者微創手術后均未發生腦損傷、張力性氣顱、傷口及顱內感染、腦積液漏、癲癇發作等并發癥。微創穿刺治療CSDH效果滿意，是治療CSDH的有效方法之一。

[1]惠國楨，韓莘莘，蘭青，等.慢性硬膜下血腫發病機理的研究[J].中華神經外科雜志，1992，8(2)：80-82.

[2]金祝華，游潮，曾力，等.不同劑量尿激酶治療自發性腦室出血療效分析[J].四川醫學，2008，29(2)：224.

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[4]吳建宏，高衛國，徐嗚，等.微創穿刺術治療慢性硬膜下血腫(附45例報告)[J].臨床神經外科雜志，2008,5(4)：218-219.

[5]王榮，喬振才，徐文俊，等.53例慢性硬膜下血腫的診治體會[J].創傷外科雜志，2003，5(2)：129.

[6]張承軍.慢性硬膜下血腫的微創穿刺術治療(附98例報道)[J].當代醫學,2011,17(2):89-90.