胸腔鏡治療惡性胸腔積液27例分析

王威 高松 李建哲 沙闖

惡性胸腔積液，又稱癌性胸膜炎，系惡性腫瘤的胸膜轉移或胸膜本身惡性腫瘤所致的胸腔積液，是晚期惡性腫瘤常見并發癥，其中以肺癌多見。臨床上惡性腫瘤一旦出現胸腔積液就意味著病變已經失去手術治愈的可能性。而且癌性胸腔積液增長迅速，嚴重影響病人的呼吸循環功能，使病人很快進入惡病質狀態而死亡。為了減輕病人痛苦，延長生存期，控制胸腔積液的增長成為首要任務。我院近1年來應用胸腔鏡治療惡性胸水，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年6月～2011年9月應用胸腔鏡治療27例惡性胸腔積液病人，均有病理學診斷。男15例，女12例；年齡45～79歲，平均年齡64.5±3.6歲。其中肺癌23例（腺癌16例，鱗癌6例，小細胞肺癌1例），乳腺癌3例，惡性淋巴瘤1例。單側胸腔積液23例（左側15例，右側8例），雙側胸腔積液4例。多數病人術前胸腔積液增長迅速，難以控制，均有不同程度的胸悶，氣短，呼吸困難癥狀。

1.2 方法 所有病人均采用雙腔氣管插管全麻，進行VATS手術，取健側臥位或胸水較少側臥位，于腋中線7肋間取1.0cm切口為觀察口，腋前線第4肋間取1.0cm切口為操作口。術中吸凈胸腔積液，離斷胸腔內粘連帶，使肺盡可能復張，用心耳球、多孔胃管將無菌滑石粉5～10克均勻噴灑于胸膜腔內。雙肺通氣觀察患肺復張良好，留置胸腔閉式引流。

1.3 療效評價標準按WHO規定的標準分為完全緩解（CR） 積液消失，癥狀緩解并至少維持4周以上；部分緩解（PR）：積液顯著減少50%以上，癥狀緩解并維持4周以上；穩定（SD）：積液減少不足50%，無增加趨勢，癥狀部分緩解；無效（PD）：積液無減少或增加。CR+PR為總有效率[1]。

2 結果

20例病人完全緩解（CR），5例病人部分緩解（PR），1例病人穩定（SD），1例病人無效（PD），有效率達92.6%（25/27）。術后有20例病人閉式引流量一周后＜100ml，胸CT復查后肺膨脹良好拔管；有6例病人因肺膨脹不良導致閉式引流量較多，術后2周左右拔管，術后胸CT隨訪見胸腔有包裹性積液。1例病人術后胸水控制無效，術后20天死亡。術后常見不良反應為乏力，發熱，胸痛，食欲不振，部分病人有心律失常，復張性肺水腫的表現。

3 討論

惡性胸腔積液是惡性腫瘤晚期最常見的并發癥之一，其主要是由于直接侵犯和間接轉移所致[2]，一旦出現，病情進展迅速，胸水難以控制，預后較差。確認生存時間為3～13個月［3］，是腫瘤病人死亡的主要原因之一，其中肺腺癌引起惡性腫瘤積液最為常見［4］。傳統的方法是胸腔內反復穿刺抽液注入抗癌藥物和胸腔固定劑，但由于胸腔積液難以抽凈，被壓縮肺組織不能完全復張，因此難以取得滿意療效。而且胸腔內置藥化療，胸腔閉式引流術治療及生物制劑治療等方法效果也均不理想。

胸膜固定術也稱胸膜閉鎖術，即向胸膜腔內注入硬化劑引起化學性胸膜炎，從而使胸膜粘連固定，達到控制胸水的目的。滑石粉作為粘連固定劑不僅毒副作用小，刺激癥狀輕，而且效果理想，使胸腔能夠廣泛而持久的閉塞粘連［5］。隨著現代胸腔鏡技術的發展，胸腔鏡噴灑滑石粉胸膜固定術治療惡性胸腔積液取得了良好的效果，有效率達90%～96%［6-7］，被列為治療惡性胸水的首選方法。其優點是噴灑滑石粉視野廣，可切斷粘連帶，噴漆均勻，術中能吸凈胸腔內積液，術后采用負壓胸腔閉式引流，盡量抽凈胸腔內氣液體，最大限度使胸膜臟、壁層粘連。我院采用VATS噴灑滑石粉治療有效率達92.6%，而且術后并發癥少，手術安全性較好。

胸膜固定術成功與否與胸膜腔內引流是否通暢，被壓縮的肺葉能否充分復張有直接關系［8］。我院治療有2例病人術后胸水控制不理想，主要是由于病肺術后不張，膨脹不良，臟、壁層胸膜無法粘連所致。因此術前行纖支鏡檢查支氣管口有無阻塞，盡可能抽凈胸水觀察肺復張情況是十分必要的。術后24小時胸腔閉式引流接負壓吸引促進肺復張。

總之胸腔鏡噴灑滑石粉胸膜固定術治療惡性胸腔積液不僅療效明顯，而且創傷小，簡單易行，并發癥少，術后病人恢復快，特別是那些反復滲出，內科保守治療無效的病人，可起緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質量、延長病人生存期的效果，值得臨床推廣應用。

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