臨時外支架使用掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折

余建文 顏屈倫 張亞 刁天月 李健華 楊挺 蔣學軍 桑澤坤

我科自2007年6月～2011年6月，在應用掌側鎖定加壓鋼板治療不穩定橈骨遠端骨折術中臨時使用外固定支架以輔助復位固定，使手術簡單化，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男11例，女47例；年齡28～77歲，中位年齡58.5歲。其中60歲以上老年女性35例。納入標準均為骨折分型均為AOASIF分型中除C3型外不穩定骨折。骨折遠端往背側移位21例，往掌側移位37例。受傷原因摔傷52例，交通傷3例，高處墜落傷3例。60歲以上老年女性自己摔傷32例，另交通傷2例。受傷至手術時間6h～7d，平均3.4d。

1.2 手術方法 完善必要的術前常規檢查，無手術禁忌證的情況下盡早手術。臂叢麻醉，上臂高位氣囊止血帶備用。C型臂X光機透視下試行手法牽引閉合復位，先糾正側方移位，再糾正前后移位，若復位理想則由助手予以維持，于橈骨下段，第二掌骨近端各置入1根外支架固定釘，安放單臂跨腕關節外固定支架，在X光機透視下進一步調整外支架牽引，復位滿意后鎖定外支架固定。若復位不良則于切開內固定術中X光機透視下以克氏針或手外科小剝離器行撬撥復位。行掌側Henry切口，術中均不切開關節囊，以掌側鎖定加壓鋼板行內固定。術中若有骨缺損視病情予以自體髂骨或異體骨植骨。X光透視檢查復位固定滿意拆除外固定支架，再次檢查腕關節活動及骨折穩定情況滿意，內固定螺釘未進入腕關節腔內，關閉創口，常規放置橡皮引流條。

1.3 手術后處理 術后均不使用石膏等外固定，常規預防感染治療3～5d。酌情使用甘露醇、七葉皂苷鈉等消腫類藥物。術后24h拔除引流，2～3d后開始被動手腕鍛煉，漸進性加強至不負重主動鍛煉，6～8周后力量性功能鍛煉。

2 結果

本組58例均獲得隨訪3～17個月，平均11.2個月。按照Dienst功能評分標準[1]，優46例，良7例，可5例，優良率91%。本組患者沒有發生因外支架臨時使用所造成的各種并發癥。

3 討論

3.1 鎖定鋼板和外固定支架在橈骨遠端骨折治療中的應用橈骨遠端骨折是中老年患者常見骨折，約占全身骨折1/6、前臂骨折的75%[2]。大多數AO/ASIF分型A，B型穩定骨折均可以采取手法復位，石膏外固定等非手術方法達到比較滿意的效果。但對于C型等不穩定型骨折采取手術治療已成為共識。目前手術治療方法常見的有外固定支架固定，外固定支架結合克氏針有限內固定，掌背側”T”形非鎖定鋼板及鎖定鋼板內固定等。但外固定支架固定，外固定支架結合克氏針有限內固定，掌背側”T”形非鎖定鋼板內固定具有跨關節固定，釘道感染，復位丟失，固定穩定性差等不能早期功能鍛煉等弊端。掌側鎖定鋼板因其鋼板螺釘的角穩定性使骨與鋼板形成整體結構成“內支架”穩定骨折端，特別是對于骨質疏松患者骨質的固定不易失敗，支持早期功能鍛煉等優點在臨床上應用越來越廣泛，在不穩定橈骨遠端骨折治療中具有優勢，且掌、背側移位均適用[3]。鄧迎生等[4]研究認為，掌側鎖定加壓鋼板治療背側不穩定橈骨遠端骨折效果滿意，同時也認為對于C3型骨折使用鎖定加壓鋼板需結合其他內外固定才能穩定骨折，支持早期活動。而外固定支架在治療橈骨遠端骨折等關節和干骺端粉碎骨折也是一種良好的方式[5]。但其存在跨關節固定影響關節功能，釘道感染，鋼針松動，需經常X線復查調節外支架，以維持橈骨遠端長度及掌傾角、尺偏角等弊端。在我們的臨床實踐中也證明單獨使用掌側鎖定鋼板治療除C3型外橈骨遠端不穩定骨折能夠取得很好的效果。但是我們也發現在術中存在復位容易，維持復位難，且所需人手多，操作臺面擁擠進而影響內固定的操作等困難。而外固定支架具有維持肢體長度，關節面在韌帶牽拉下能達到一定的復位且操作簡單等優點。因此我們充分利用掌側鎖定鋼板和外支架的優點，在行掌側鎖定鋼板內固定術前，先予以手法牽引復位后安放外固定支架進一步調節復位，復位滿意后行鎖定加壓鋼板（LCP）內固定，若復位不滿意，則于切開術中以克氏針，微型剝離器等于C型臂X光機透視下撬撥復位，基本都能滿足復位要求[6]。術中操作簡便，臨床療效滿意。

3.2 手術技巧 術中行外支架撐開復位后LCP內固定術前，一定要在C型臂下證實關節面復位滿意。若復位不滿意則以克氏針，微型剝離器等行撬撥等輔助復位，盡可能恢復橈骨遠端掌傾角，尺偏角，橈骨縱向長度等。使用LCP內固定，術中不切開關節囊，通過外支架對關節囊及韌帶的牽拉達到一定的復位固定，術后能早期功能鍛煉。LCP橫臂螺釘勿進入關節內，且置入螺釘時盡可能固定住背側骨折塊，而又不影響背側伸肌腱為宜。臨時使用外支架時橈骨下段及第二掌骨各1根螺釘已足夠。術中使用外支架螺釘對橈骨下段及第二掌骨產生的螺釘孔，可能繼發骨折，螺釘可能影響肌腱等軟組織等是其弊端。但只要術中熟悉解剖操作規范，動作輕柔，術后合理康復鍛煉，可以避免。

綜上所述，結合我們的臨床經驗，在以掌側LCP手術內固定治療不穩定橈骨遠端骨折中聯合使用外支架臨時復位固定，操作簡便，減少手術操作臺面人手過多的相互影響，節省手術及麻醉時間，增強了手術安全性等，臨床療效滿意。

[1]Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distai radius fractures[J].Clin Orthop,1979(338)：160-171.

[2]姜保國，龍奎元，張殿英，等.橈骨遠端骨折的治療策略[J].中華創傷骨科雜志，2004，6（10）：1118-1121.

[3]王彥東，楊智泉，黨培也，等.中老年不穩定橈骨遠端骨折手術治療方式的選擇[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（11）：1042.

[4]鄧迎生，王秋根，張秋林，等.掌側鎖定加壓鋼板治療背側不穩定橈骨遠端骨折的臨床研究[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23（5）：377-379.

[5]王滿宜.外固定架在創傷骨科中的應用[J].中華創傷骨科雜志，2007，9（12）：1101-1103.

[6]李中華，李奇志，張濤，等.外固定架結合克氏針治療橈骨遠端不穩定骨折[J].當代醫學，2010，16（33）：79-80.