深靜脈血栓及間歇性充氣預防的研究進展

林芳 劉小雅 翟劍

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成是由于血栓阻塞某支深靜脈導致血栓遠側的血液回流障礙，引起組織淤血。其形成的原因較為復雜，學者Virchow提出DVT形成的三大因素：即靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態。DVT形成和肺栓塞(pulmonary thrombosis，PE)是一個疾病的兩個方面。DVT中80%無臨床表現，50%以上的PE無明顯臨床癥狀。美國報道住院患者近端DVT形成的發生率約4.8/10000。國外的調查顯示，大手術后DVT發生率為27%～50%，不同手術DVT發生率為：腹部14%～33%、胸部26%～65%、婦產科14%～27%、泌尿科手術尤其是前列腺手術21%～51%、骨科尤其是髖關節和骨科下肢手術48%～54%、心臟手術1.5%～2.5%[1]。早期病人表現為腫脹、疼痛，影響其生活質量，嚴重者可發展為肺栓塞，而嚴重威脅病人的生命。因此，針對圍術期DVT發生的危險因素，采取積極的預防措施，對減少DVT 的發生，降低發病率和病死率[2]。

1 危險因素與評估

DVT的流行病學特點，在年齡和性別上無特異性。靜脈血栓可發生在下肢、上肢、肝臟、盆腔、陰道旁等部位的靜脈中，但以下肢多見。發DVT的危險因素主要包括：以前發生過血栓栓塞、近期手術、長期靜臥、靜脈瓣及下肢手術、創傷、腦中風、矯形外科手術、癌癥、心血管疾病、慢性病、肥胖、膿毒血癥、真性紅細胞增多癥、靜脈曲張、妊娠、口服避孕藥等[3]。臨床上評估DVT形成有多種方法，主要包括預測方法和診斷方法。預測方法有血粘度、檢測D - 二聚體(D-D) 、凝血酶原時間(PT) 和活化的部分凝血活酶時間(APTT) 、組織型纖溶酶原激活劑(tPA-Ag) 、組織型纖溶酶原激活劑抑制劑( PAI)及血漿NO濃度等[1]。診斷方法有靜脈造影、加壓超聲成像、阻抗體積描記法、多層螺旋CT 靜脈成像及MRI靜脈血管造影檢查等。靜脈造影是“黃金標準”，由于常規靜脈造影為創傷性檢查，有一定危險性及并發癥，不宜重復檢查。彩色多普勒血流顯像(CDFI) 已廣泛應用于血管疾病的檢查，它能夠快速、實時、直觀地提供血管形態學和血流動力學信息，具有很高的臨床使用價值。超聲多普勒檢查診斷DVT的敏感性88.10%～98.10%，特異性97.10%～100%，準確性97.18%，目前已成為DVT的常規檢查手段，其準確性明顯高于阻抗體積描記法，而且為無創檢查，應為首選[4]。

2 預防機制

目前，預防DVT方法包括藥物預防如肝素、華法令等和機械預防如彈力繃帶、外置性充氣壓力泵（external pneumatic compression，EPC）及早期離床活動。全身性抗凝藥物預防作用明顯，但以下情況卻是使用禁忌，如嚴重創傷、神經損傷、盆部手術等。在機械預防法中，EPC最為有效，如間歇性充氣（Intermittent pneumatic compression，IPC）泵壓迫小腿部可顯著地提高靜脈的流速，預防血栓形成[5]。與傳統的抗凝治療相比，EPC減少出血風險并可在術中使用，作用迅速。但EPC預防DVT的機制未完全清楚，EPC中IPC能預防DVT，首先是由于IPC能加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈淤血狀態，促使淤血靜脈排空。而另一個作用機制是增強血液系統的纖維蛋白溶解活性，抑制促凝血物質的激活，改變血液的高凝狀態。研究表明：無論正常人或有靜脈血栓的患者，使用IPC后即能刺激內源性纖維蛋白溶解活性，由于減少了纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子-1(plasiminogen activator inhibitor-1, PA I-1)，前者將使組織型纖維蛋白溶酶原活化素(tissue plasiminogen activator, tPA)的活性增加所致[6]，最后使得纖維蛋白溶解，防止血栓形成。Jaobs等[7]研究顯示，使用壓力梯度IPC后血中纖維蛋白降解產物和纖維蛋白原降解產物顯著增加，tPA-PAI復合物也顯著增加，而優球蛋白溶解時間明顯縮短，PAI-1也明顯減少，股靜脈血流量明顯增加，停用IPC后上述結果迅速回復到原來水平。因此，使用IPC能引起血流動力學及纖溶系統迅速及短暫的改變。故IPC能增加纖溶活性，但不會導致術后出血的危險性升高。此外，上述機制還可以調控內源性一氧化氮合成物（endothelial nitric oxide synthasc，eNOS）的表達，eNOS是一個涉及一氧化氮（NO）合成的酶，而NO可使得血管舒張、抑制血小板聚集，防止血栓形成。國內，黃淑君[8]采用間歇充氣裝置預防125例外科手術病人深靜脈血栓形成，有效率100%；Kakkos SK等[9]比較均衡壓迫和不對稱壓迫的兩種IPC（SCD Express Compression System和VenaFlow system），發現這兩種IPC提高靜脈速度均約3.8倍；但是后者峰值壓力更高，壓迫前股靜脈血液流速為19米/秒，峰值時流速達92米/秒，提高約384%，這比傳統的IPC有80～140%的提高，峰值還在開機5分鐘內不斷提高。Westrich GH等[10]對照觀察VenaFlow system+依諾肝素鈉和VenaFlow system+阿司匹林預防全膝置換術后DVT的形成。寧寧等[11]通對8篇文獻的Meta分析評價結果顯示 IPC組術后DVT發生率與空白對照組、逐級加壓彈力襪（graduated compression stockings GCS）組相比，其主要原理與IPC的機械效應和化學反應有關。因此，上述證據表明：單獨使用IPC或聯合IPC預防DVT是目前較為理想的選擇。在護理上，除規范使用間歇性充氣裝置及各項護理操作外，術前充氣壓迫適應性訓練，了解患者對裝置的接受度和順從性，并提供相適應的心理護理亦尤為重要。

3 展望

近年來，國內已經開始重視DVT預防工作，取得較好的臨床效果，陸慰萱[12]總結一組102例急性病住院患者的隨機對照研究中，低分子肝素預防 DVT發生率降低63%。但在需要預防 D VT的內科患者中，僅有28%采取了預防措施。在外科等有關科室因顧慮抗凝藥物引起出血風險，預防措施也不規范，完整的預防措施特別是聯合策略預防DVT是十分必要的。因此，我們認為，預防DVT的機械性措施應該進一步總結和完善，其中，由于充氣壓迫裝置（IPC）可促使血管內皮纖維蛋白溶解，可以用于有高出血風險患者或作為在藥物抗凝基礎上的輔助預防措施，在臨床廣泛使用，及時進行評估和分析，有助于充氣壓迫裝置的創新和發展。

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[11]寧寧,陳海霞,陳忠蘭.周期性充氣加壓預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2010,10(4):471-475.

[12]陸慰萱.肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成的診斷和防治[J].繼續醫學教育,2006,20(2):40-45.