腰穿持續引流治療腦室積血

劉俊 肖玉琴 淦作松

作為臨床上的常見病、多發病,腦室積血（包括繼發性和原發性）常病情兇猛,易導致腦疝形成，其后遺癥重。腰穿持續引流是神經系統疾病治療中一項較為成熟的臨床技術，在治療顱內感染及蛛網膜下腔出血均有臨床應用。本研究特對2005年7月～2009年5月我科應用腰穿持續引流治療腦室積血30例患者進行分析，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究有男性18例，女性12例，年齡30～70歲，平均55歲，其中丘腦出血破入腦室15例，殼核出血破入腦室7例，小腦出血破入腦室3例，外傷致蛛網膜下腔出血逆流入腦5例，急性梗阻性腦積水10例，均行側腦室外引流術后2～4d，所有患者均經頭部CT確診為腦室出血。

1.2 臨床癥狀 30例患者意識障礙程度均有不同的各不相同，其中淺昏迷12例，深昏迷4例，昏睡3例，嗜睡7例，腦疝3例，偏癱17例，腦膜刺激癥22例，側腦室外引流術后顱內感染1例。

1.3 方法 所有患者在發病后常規采用甘露醇、速尿等脫胎換骨水及營養腦細胞藥物抗應激處理。

具體操作如下：（1）手術時機應符合以下標準：①CT提示第三腦室、第四腦室、中腦導水管部分或全部通暢；②經腰穿證實椎管通暢，且顱內壓小于180mmH2O；③證實有顱內感染；④排除動脈瘤出血；（2）部位：腰4、5椎間隙；（3）方法：用腦積水分流裝置組件外引流用腦室導管（該產品為穿針導管一體化，螺旋口腦室導管末端有側孔能夠抗阻塞）行腰蛛網膜下腔置管，深3～8cm，導管方向朝向頭端，固定后導管導端通過調節閥門連接無菌引流袋，保持頭部水平位，引流瓶高度與椎管水平，通過調節引流瓶高度及閥門來控制腦脊液流量，引流量控制在200～250ml/d，酌情行腦脊液置換，每日1～3次，每次置換40～80ml，可輔以尿激酶每日1～2萬單位，根據腦積液常規及生代結果、腦脊液的顏色，引流時間7～10d，頭顱CT提示血腫基本吸收既可撥管。腦室積血并顱內感染患者，每日給予羅氏芬0.2g/d，加生理鹽水10ml鞘內注射，夾管6h后開放引流，復查3次腦脊液常規正常，頭顱CT提示血腫基本吸收時可撥管。每日應嚴密觀察患者生命體征變化及瞳孔變化。

2 結果

本組腦室內血液清除時間：8d清除16例，10d清除10例，12d清除2例，死亡1例，放棄治療1例，平均9d。1例側腦室外引流術后顱內感染，治愈。意識程度：神志清楚25例，淺昏迷2例，深昏迷1例，死亡1例。并發癥：本組無腦積水（隨訪半年）發生，有部分患者發生再出血，經再次腰椎管引流，效果滿意。

3 討論

近年來,隨著醫療技術的不斷發展,對于腦室積血（包括繼發性和原發性）的治療又逐漸成為臨床的熱點問題。以往臨床上內科給予脫水降顱壓、控制并發癥和預防感染等保守治療，但療效欠佳[1]。單純的腦室外引流常不能引流導水管以的下積血，再加上清除腦室積血過慢，如積血過大，引流管需要放置時間長，撥管困難，易顱內感染，因而直接作用不顯著。我們認為,探尋一種新方法及時有效地清除腦室積血是治療該病的關鍵。多數病人需反復腰椎穿刺釋放腦脊液并鞘內注藥，才能達到一定療效，其操作繁瑣，給病人帶來很大痛苦且反復穿刺易造成再次感染的機會。應用腰穿置管引流術治療腦室內積血，療效滿意，其中優越性體現在：（1）顱內感染率低，死殘率顯著降低，血腫清除快，住院時間短，減少并發癥；（2）可從導管反復作腦脊液置換及鞘內注射尿激酶，方便不容易造成感染；（3）在抗感染前提下，腰椎置管持續引流量多，在短時間內及時排除血腫崩解產物及毒素，迅速減輕腦膜癥狀，減少蛛網膜粘連和癲癇發作；（4）同時可行顱內壓監測，隨時行腦脊液常規生化檢查，作指導性治療；（5）可作顱內感染的治療手段，鞘內注射藥物，能迅速達到藥物濃度，可避免大劑量藥物帶來的副作用及經濟負擔，鞘內注射羅氏芬感染控制率可達100%[2]。

腦室內血腫自發吸收大多在3周內，應用本法可在8～12d內血腫易清除。腦室鑄型療效不佳，因而清除血腫幾乎不能采用其它方法，應用本研究的方法可使嚴重腦室內出血的預后得到改善。

該療法值得注意的幾個問題：（1）嚴格把握適應證，選取合適病例，一定要在腦室系統部分或完全通暢并腰椎穿刺壓力正常，椎管通暢前提下進行；（2）懷疑動脈瘤破裂患者禁用此法；（3）置管后固定要牢固，防止滑脫；（4）根據顱內壓結果，調節引流量情況，以免過度引流引起顱低壓及腦內血腫[3-4]。Munch等[5]認為，頑固性顱內高壓可通過控制的腰穿引流降低，因而在腰穿引流過程中，由于我們有效地控制了流速,因而使腦疝發生危險的幾率降低，控制流速非常重要，流速10ml/h左右，本組控制在8～10ml/h，無發生腦疝。

總之，運用此方法治療腦室積血病人療效滿意，無明顯創傷不良反應少，值得推廣，但由于觀察例數少，有便進一步臨床實踐驗證。

[1]王安生.腦室內注入尿激酶治療嚴重腦室內出血[J].國外醫學神經病學神經外科學分冊，1991，3（16）:81-86.

[2]張建宏,范建中.鞘內注射羅氏芬治療顱內感染療效觀察[J].中國康復理論與實踐,2005,4(4):286.

[3]曾中華,王連元,姚興發,等.高血壓腦出血66例開顱手術治療體會[J].中國現代醫學雜志,2002,12(1):58-59.

[4]關心,羅英華,鄧忠勇.高血壓腦出血外科治療進展及效果探討[J].當代醫學,2011,17(6):111-112.

[5]Münch EC,Bauhuf C,Horn P,et al.Therapy of malignant intracranial hypertension by controlled lumbar cerebrospinal fluid drainage [J].Crit care Med,2001,29(5):976-981.