左胸頸部二切口治療中上段食管癌的臨床分析

眭康 魏瑋 余顯暢 李明

食管癌臨床治療以手術為主，吻合器的臨床應用使手術方法增多，過去中段食管癌采用三切口，現多為左胸一切口[1-2]，但手術的目的是保證食管癌根治性及術后的安全性；同時要減小手術創傷，提高病人生存率及生存質量。我們采用左胸、頸二切口胃主動脈弓后的食管癌根治術式治療食管中上段癌57例，現報告如下：

1 一般資料

自2005年9月～2009年10月我科收治食管中上段癌57例，男36例，女21例，年齡41～74歲，平均年齡（53.3±3.6）歲，病變長度3～8cm，入組條件為病變位于胸部中上段食管，無遠處器官轉移，心肺功能可耐受手術，均采用左胸、頸部二切口胃主動脈弓后的食管癌根治術式。患者術前均行胃鏡，消化道X線鋇餐造影檢查，病理檢查確診。食管中段50例，上段7例，均為鱗癌，2例雙原發癌；6例鎖骨上淋巴結腫大，行頸部淋巴清掃均為陽性，全部食管切緣均陰性。臨床分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期40例，Ⅲ期12例。

2 手術方法

采用氣管插管全身麻醉，取右側臥位，左后外側切口經第六肋間進胸。探查腫瘤后打開縱隔胸膜，游離胸段食管并清除食管旁、隆突下、下肺靜脈旁淋巴結，縱隔脂肪組織及部分對側縱隔胸膜。在肝、脾之間切開膈肌至食管裂孔，常規游離胃(切斷并結扎胃左、胃網膜左、胃短血管，保留胃右、胃網膜右血管)，清掃賁門左、右、胃左動脈旁、肝門及脾動脈旁淋巴結。取胃底最高點作為胃食管吻合部位并做標記，牽拉并游離食管到胸頂。頸部切口一般都做胸骨上弧形切口，切口超過雙側胸鎖乳頭肌，游離頸段食管并將食管拖出頸部切口，將胃經食管床上提到頸部，清掃喉返神經旁及鎖骨上淋巴結，術中注意喉返神經及胸導管的保護。全組均行左頸部食管胃吻合，胃位于主動脈弓后原食管床。沖洗頸部切口并放置引流條后關閉頸部切口。關閉膈肌，固定胸胃，沖洗胸腔，放置閉式引流管后關胸。

3 結果

全組手術時間3.0～5h，平均為（4.0±0.3）h，出血50～300ml，平均為（90.7±14.6）ml，病變部位：主動脈弓上段3例，跨主動脈弓4例，主動脈弓下50例，病理類型：全部為鱗狀細胞癌。全組無手術期死亡，肺部感染2例，經抗炎化痰治愈；2例術后4～6d出現頸部吻合口漏，引流10～15d治愈，術后無頸部淋巴漏，無喉返神經損傷，無乳糜胸，均愈合出院。全組頸部淋巴結清掃25例出現喉返神經旁淋巴陽性，占44%。隨診4月～4年，術后吻合口狹窄2例，經同期擴張治愈；反流性食管炎1例，經口服藥物后癥狀緩解消失；且有20例頸部淋巴清掃2年后未發現復發。

4 討論

食管癌的外科治療原則是徹底切除食管的原發腫瘤及其所累及的組織，清除引流的淋巴結。頸、胸、腹三切口食管癌切除術雖然可以達到上述目的，但是手術創傷大，術后并發癥多，不易被病人接受。胸內胃、食管吻合術常因食管切除的長度不足易發生切緣癌殘留和殘留食管再發癌，同時不易徹底清掃淋巴結[3]。而左胸、頸兩切口食管癌切除術因具有病變組織切除徹底，廣泛的淋巴清掃，術后風險低，對身體影響較小等特點，在中上段食管癌的治療中取得良好效果[4]。

在本研究中，我們對57例中上段食管癌患者采用左胸、頸兩切口食管癌切除術，切緣均為陰性，包括2例雙原發癌，所有患者不僅胸腹部，頸部淋巴亦得到清掃，全組頸部淋巴結清掃25例出現喉返神經旁淋巴陽性，有20例頸部淋巴清掃2年后未發現復發。表明此術式能切除足夠長度的食管，徹底清掃淋巴結，減少切緣癌殘留，降低復發率。以往食管癌術后病人出現胸腔內吻合口漏則死亡率高，而本組患者有2例術后出現頸部吻合口漏，經引流后治愈，全組無手術期死亡；且此術式胃經食管床到達頸部路徑短，張力低，并能壓迫食管床以減少手術出血，符合消化道生理解剖，同時對胃游離簡單，對心、肺功能影響小，胸主動脈弓對胃的壓迫減少了反流。

本研究中有6例患者術前已發現頸部淋巴結腫大，行此手術清掃頸部淋巴示均為陽性，以往胸部食管癌伴有頸部淋巴轉移病人被視為遠處淋巴轉移，屬晚期食管癌，從而放棄手術治療，而目前的研究更傾向頸部淋巴結轉移可以發生在食管癌的任何病期，許多文獻都報道了存在頸部轉移的患者三野淋巴清掃的術后五年生存率可達到20%以上[5-6]，從療效上看頸部淋巴也更像區域淋巴結，不應將頸部淋巴結轉移的患者都歸入晚期而放棄手術[7-9]。而運用此術式治療已有頸部淋巴結轉移的患者不失為一種好的選擇[4-10]。

同時本術式較左胸一切口術式延長了手術時間，同時因張力及血運等原因頸部吻合口漏機率增加，對需頸清病人增加了頸淋巴漏，喉返神經損傷機率，因此，對術者要求增高，但提高了手術切除率。總之，左胸、頸二切口食管癌根治術對食管中上段癌有很好的應用價值。

[1]吳穎猛.食管癌患者不同手術入路術后并發癥的比較[J].中外健康文摘,2011,8(21):28-29.

[2]尤振兵,徐達夫,朱衛國,等.兩種手術入路治療420例胸中段食管癌的療效比較[J].實用醫學雜志,2011,27(13):2353-2356.

[3]張亞偉,相加慶,繆瓏升,等.胸中段食管癌淋巴結二野清掃術和三野清掃術的比較[J].中國癌癥雜志,2008,18(7):537-541.

[4]楊瑞森,王國范,張百江,等.2058例左胸頸兩切口食管癌切除術[J].中華胸心血管外科雜志,2004,20(6):338-340.

[5]吳捷,柴瑾.胸段食管癌三野淋巴清掃的現狀[J].中華外科雜志,2006,44(10):706-707.

[6]繆瓏升,相加慶.食管癌三野淋巴清掃根治術的價值[J].中國癌癥雜志,2004,14(2):194-196.

[7]吳衢敏,葉振銘.三野根治治療胸中段食管癌236例效果觀察[J].中國臨床實用醫學,2010,4(9):146-147.

[8]薛恒川,吳昌榮,張振斌,等.食管癌右頸氣管旁三角區域的淋巴結清掃[J].中華腫瘤雜志,2003,25(4):397-400.

[9]Isono K,Sato H,Nakayama K,et a1.Results of nationwide study of the three-field lymph node dissection of esophageal cancer[J].Ontology,1991,48(5):411-420.

[10]朱永杰,李海風.三維適形放療治療中晚期食道癌的臨床分析[J].當代醫學,2011,17(22):58.