社區醫院56例異位妊娠臨床分析

王潔

異位妊娠是婦產科常見的急腹診之一，發生率約為1/100，是孕產婦的主要死亡原因之一[1]。據國外文獻資料統計，近年來發病率呈上升趨勢，占所有妊娠總數的2%[2]，異位妊娠導致的孕產婦死亡率占產婦死亡率的10%[3]。本文對2007年12月～2011年1月上海市嘉定區安亭鎮黃渡社區異位妊娠病人的臨床資料進行分析，探討如何在社區早期診斷異位妊娠，制定有效的干預措施并安全轉診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年12月～2011年1月上海市嘉定區安亭鎮黃渡社區異位妊娠病人，其中包括流動人口，本市戶籍和婚嫁于本市戶籍的外來人口。流動人口指夫婦雙方均為外省市戶口，婚嫁人口指男方為本市戶籍，女方尚未取得本市戶籍。

1.1.1 基本資料 年齡：18～45歲。婚姻：未婚：7例,已婚49例。戶籍：本市戶籍5例,1例未婚，4例已婚。婚嫁戶籍1例，流動人口50例。

1.1.2 病史 停經：停經史49例，7例無停經史，其中17例常規停經檢查。腹痛：腹痛25例，其中8例下腹劇烈疼痛，余為下腹隱痛。陰道出血：陰道不規則出血18例，無陰道大出血。婦科檢查：下腹部壓痛25例，伴反跳痛8例，宮頸舉痛12例，一側附件區捫及明顯包塊并壓痛8例。避孕措施：結扎后4例，宮內節育器8例，口服避孕藥（包括緊急避孕藥）9例，無避孕措施25例。

1.2 診斷[4]⑴任何生育期婦女或有性生活的女性主訴停經，陰道不規則流血或突發月經提前者均應考慮“異位妊娠”。就診時間內，須給予尿妊娠試驗（必要時，測定血B-hcg)，明確是否妊娠。⑵腹痛或肛門墜漲感（里急后重）伴或不伴陰道不規則流血者應考慮異位妊娠伴腹腔內出血，及時給予腹腔穿刺（陰道后穹窿穿刺或腹壁穿刺）或B型超聲檢查，了解異位妊娠類型及有無腹腔內出血。⑶伴有面色蒼白，脈搏快而細弱，暈厥或休克者應考慮異位妊娠伴腹腔內出血。30min內給予腹腔穿刺（陰道后穹窿穿刺或腹壁穿刺）或B型超聲檢查，以明確有無腹腔內出血。

2 結果

2.1 檢查 每例均查尿妊娠試驗，B超檢查尿妊娠試驗均陽性。

B超45例宮內未見孕囊，宮外見包塊，其中18例伴后穹隆積液。1例提示宮內見孕囊，后穹隆未見積液，3d后同房后腹痛無陰道出血再次B超宮內未見孕囊，宮外見包塊，伴后穹隆大量積液。

2.2 結果 56例病人均初步診斷異位妊娠，其中48例病人生命體征平穩，說明病情后自行轉院，余8例病人因B超提示大量盆腔積液并伴有血壓下降等休克癥狀，轉院。8例中有1例失血性休克嚴重經本院搶救后由醫師護送至轉診醫院，以上病人均在本區二級醫院進行治療，預后良好。

經回訪，保守治療6例，腹腔鏡手術12例，38例為常規腹部手術治療，預后均良好。

3 討論

3.1 提高異位妊娠在基層社區的早期診斷率 由于女性初潮以后到絕經以前，任何時期都有患異位妊娠的可能性，但大多數發生在20～49歲的婦女[5]。基層醫院婦產科接診的育齡期婦女中，流動人口占很大比重，且流動人口中2/3以上的人是小學和初中文化程度，文化的貧困直接導致他們對生殖健康衛生知識了解的貧乏[6]。大部分病人是由于被動原因去醫院就診，不愿主動接受醫療檢查，醫生對患者病史的采集，體格檢查及相關輔助檢查因文化及經濟的因素可能遭到病人的不配合，從而影響到異位妊娠早期診斷和評估。一方面，加大對流動人口育齡期婦女生殖健康知識的普及，提高異位妊娠知識的知曉率，提高育齡期婦女對異位妊娠的重視度，轉被動就診為主動就診，可大大提高異位妊娠的早期診斷率，大大減少異位妊娠腹腔內出血導致休克的危重病人數，同時可間接地減少了異位妊娠的病死率及降低孕產婦的死亡率。另一方面，B超作為無創檢查異位妊娠的重要手段，可直觀的觀察到妊娠囊的部位、大小、胚胎是否存活、妊娠囊是否破裂以及破裂后形成盆腔積液的程度、估計出血量的多少、是否繼發腹腔妊娠等[7]。在社區要重視B超對異位妊娠的診斷，應加強對基層社區婦幼保健醫師的繼續教育和對異位妊娠的強化培訓，扎實婦產科基本知識和基本操作技能，提高對異位妊娠的診療水平，杜絕漏診、誤診。

3.2 安全有效及時的轉診成為異位妊娠治療的關鍵

基層社區診斷的可疑異位妊娠如何得到安全妥善的治療成為就診病人和醫生關心的問題。異位妊娠的治療有手術和藥物保守兩種方法，對于年輕、未生育、懼怕手術而又有適應證的患者，采用藥物保守治療是一種有效的治療手段[8]。病例選擇是否得當是腹腔鏡手術成敗的關鍵，如果異位妊娠出現失血性休克則不宜行腹腔鏡手術[9]。及時有效的轉診給異位妊娠的保守治療和微創手術提供寶貴的時間和機會。本文所有的病人均安全轉院后保守或手術治療，11%保守，21%腹腔鏡手術，余為常規腹部手術，預后均良好。保守治療及腹腔鏡中未婚者3例，占未婚中42%，為其后妊娠及生育提供了更多機會。社區應與本區婦幼保健院及綜合性二級醫院建立起相對穩定的雙向轉診關系，可求得及時的診療指導和轉診，必要時開通綠色通道搶救大出血危重病人。異位妊娠病人轉診前的病情告知和溝通關系到患者及家屬對異位妊娠的重視；轉診方式關系到轉診途徑的安全；轉診醫院的落實關系到病人的治療。本文經驗，早期無癥狀的可疑異位妊娠病人經和患者及家屬慎重而有效的病情交代后聯系好轉診醫院可自行轉診，可疑腹腔內出血生命體征平穩的病人經120轉診，腹腔內大出血伴休克的病人需在本院經搶救，病情穩定后快速綠色通道轉診。所有轉診病人在轉診后追蹤轉診醫院，落實治療情況，嚴禁可疑異位妊娠病人的流失。

3.3 干預措施 ⑴異位妊娠患者對生殖健康知識的知曉率很低[10]，加大宣傳力度，加強普及生殖健康知識是提高生殖健康水平，減少異位妊娠的有效途徑之一。充分利用各種媒介的宣傳方式，如電視，廣播，宣傳手冊，對流動人口密集社區開展小講座，開設異位妊娠小課堂，對廣大育齡期婦女特別是流動人口進行生殖健康保健知識的宣傳，普及異位妊娠的知識，提高婦女的自我保健意識，變被動看病為主動求診，做到異位妊娠疾病的早期診斷早期治療，減少因無知而延誤診治的悲劇。⑵加強對社區婦幼保健醫師的培訓，將異位妊娠的診治列入每年婦科質控考核的內容之一。提高社區婦幼保健醫師對異位妊娠病人的早期識別及處理大出血危重病人的能力，提高醫師與患者及家屬的溝通能力及技巧，做到一步轉診到位，為異位妊娠的后續治療提供寶貴的時間和機會。⑶各區縣婦幼保健院及二級綜合醫院應與社區基層建立雙向轉診通道，并建立危重病人急救快速通道，保障基層社區異位妊娠轉診的通暢。

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[5]張惜陰.實用婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2004:165.

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[8]孫曉燕,陳穎,馮偉.甲氨喋呤聯合米非司酮治療異位妊娠的療效觀察[J].中國婦幼保健雜志,2005,20(4):466.

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[10]劉吉詳,陳健.異位妊娠危險因素的病例對照研究[J].中國婦幼保健雜志,2010,25(25):3560.