導絲定位聯合腔鏡在切除乳腺良性隱匿性病灶中的應用

范林音 邵國良 時開元 王立平 陳道寶

乳腺良性腫瘤是臨床的多發病、常見病。傳統的手術方法術后遺留瘢痕明顯，對受術者造成心理創傷。乳暈旁切口隱蔽，所以建議能通過乳暈旁切口完成的手術盡量采用此類切口[1]。對于一些距離乳暈較遠的隱匿性病灶經乳暈旁切口切除困難，導絲定位聯合乳腔鏡技術有望解決這一問題。本研究回顧性分析2010年1月～2011年12月本院住院27例患者資料，探討導絲定位聯合乳腔鏡在切除距離乳暈較遠的乳腺良性隱匿性病灶中的價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例均為女性，年齡17～39歲，平均(29±5)歲；單只乳房病灶數目1～3枚，且位于同一象限或相鄰象限，共41枚病灶；病灶最大徑0.5～2.3cm，平均(1.5±0.4)cm；病灶距乳頭距離5～9cm，平均(6.8±1.1)cm；其中位于外上象限13枚，內上象限6枚，內下象限11枚，外下象限11枚。入選標準：乳腺病灶臨床觸診陰性或觸診困難；術前影像學及觸診均提示為良性病變，可疑惡性者行術前細針穿刺證實為良性病變；病灶距乳暈邊緣5cm以上；病灶表面及其附近皮膚無瘢痕；無傳統手術的絕對禁忌證；患者自愿行此種手術。

1.2 方法

1.2.1 術前導絲定位 手術當天超聲全面掃查雙側乳房，觀察病灶的位置、大小。患側上肢外展位，常規消毒輔巾。選擇病灶對應體表穿刺點，盡可能地垂直進針。兩名醫生配合，在超聲引導下徒手穿刺，將導絲穿刺至病灶遠端，將導絲推入，退出針鞘，導絲前端倒鉤打開，固定于腫塊內。適當牽拉導絲，保證不易滑脫，導絲的體外部分用創可貼固定，然后在腫塊對應體表皮膚做與病灶大小相似的標記，并將乳頭與病灶連接。將患者送入手術室，詳細記錄定位過程。

1.2.2 手術切除 麻醉采用局部麻醉或局部麻醉聯合靜脈麻醉。根據腫瘤所在部位在乳暈邊緣作一2～3cm的弧形切口，沿預先標記的連線進行分離。在皮下脂肪與乳腺之問有一較明顯的間隙，沿這一間隙鈍性加銳性分離，出血較少，但脂肪含量多的乳房這一間隙不明顯，須仔細尋找，小心分離。分離至金屬絲后，在金屬絲周圍適當分離，外牽法建立操作空間，在乳腺皮膚上縫2根7號絲線，由助手提起使皮膚與乳腺分離造成一潛在腔隙。放入5mm 0°腔鏡，助手輕拉金屬絲，電剪及超聲刀交替應用，同時避免直接接觸金屬絲，將病灶和金屬絲一并切除。用6-0美容線縫合乳暈弧形切口，術畢加壓包扎，記錄手術時間。

2 結果

本組41枚病灶，術前導絲定位成功率100%。術中通過乳腔鏡尋找到金屬絲，沿金屬絲切除病灶，所有病灶均成功切除，其中2枚病灶行局部擴大切除，術后病理證實纖維腺瘤34例，乳腺囊性增生7例。行局部擴大切除的2枚病灶均為乳腺囊性增生，無中轉開放手術病例。術后3～6個月復查乳腺超聲顯示所有定位病灶全部切除。所有患者術后瘢痕隱蔽，無皮下瘀血病例，手術用時26～45min，平均（31±3）min。

3 討論

大多數乳房良性腫塊如乳腺纖維瘤、乳腺增生癥等發生于中青年，特別是青春期女性。臨床上不少有乳腺腫塊的年輕女性患者，由于顧慮術后在乳房上遺留下難看的手術瘢痕而遲遲下不了決心做手術，同時又害怕腫塊癌變，因而承受著相當大的心理壓力。個別人瘢痕體質，術后瘢痕會更難看。因此乳腺病灶的準確切除和手術切口的美學選擇都成了乳腺外科醫生需要關心的問題。

乳暈部位皮膚薄，富有彈性，術后張力小。乳暈部位較少出現手術瘢痕，同時，乳暈邊緣有乳暈腺及色素的掩蓋，切口更為隱蔽，乳暈旁切口被視為乳房良性腫瘤的常規手術切口之一[2]，另外，乳房的血供是由胸廓內動脈、肋間動脈、胸最上動脈、胸肩峰動脈的乳房支和胸外側動脈乳房外支等組成，在乳房內互相吻合，共同構成乳房的立體血供體系，特別在乳頭、乳暈下形成血管網，給乳頭乳暈以充沛的血供，對實施乳暈切口提供了可靠保證。

乳暈旁切口以往多用于病灶距離乳暈較近的病例。研究表明[3]，其對腫瘤距離乳暈4cm內的切除較好，但對于5cm以上的病灶切除困難，而在乳暈分層切口在乳腺良性腫塊切除術中對于距離大于5cm者不適合行乳暈旁切口，殷建武等[4]認為病灶距乳頭距離>5cm者會明顯增加手術難度，手術時間明顯延長，手術創面難以達到徹底止血。

20世紀80年代以來，隨著微創外科的發展，腔鏡手術已不再局限于腹腔等原有的空腔內進行，開始向潛在腔隙或無腔隙區域發展，如腔鏡下乳腺、甲狀腺手術等，可以用微小切口、遠離病變的切口在并不寬敞的空間完成手術操作。乳腔鏡技術的應用，使得距離乳頭5cm以上的病灶得以切除。文獻報道[5]，對于距離乳頭6.5～8.5cm的病灶可以成功切除，其對小病灶的處理使用體表定位，由于乳腺的活動度大，特別是腺體深部的病灶體表定位精確度差，術中尋找病灶困難，常常需擴大切除范圍，以保證病灶得以切除。對于乳腺小病灶的術前定位，目前常用的定位方法有體表定位，超聲、鉬靶引導下的細針定位，針刺注射染料定位等，其中超聲引導下細針定位較其他定位方法有諸多優勢[6]。導絲定位聯合乳腔鏡技術是一種比較好的選擇，既可以發揮乳腔鏡的優勢切除距離乳頭任何距離的病灶，又有金屬絲定位的精確性，術中只需輕拉導絲，沿著導絲分離即可快速尋找到病灶，手術用時26～45min，平均（31±3）min。較以往報道[4]的手術平均時間38min，手術時間縮短，同時增加術者信心，且腺體組織切除少，病例取材準確、方便。

在研究中發現，此項技術仍存在一些局限和需要注意的問題：⑴乳腺隱匿性病灶如術中冰凍提示惡性，往往疾病分期較早，部分病例適宜行保乳手術。保乳手術外科醫生多習慣選擇病灶上方的放射狀梭形、弧形切口。所以術前的鑒別診斷較為重要，選擇良性病例，對觸診及影像學不除外惡性的病例術前穿刺細胞學檢查，可以避免重復切口及隧道式切除引起的腫瘤種植。而且隨著高分辨率超聲和數字鉬靶的廣泛應用，乳腺小病灶術前診斷的準確性大大提高。有研究表明，將超聲與鉬靶聯合應用于乳腺腫塊的術前診斷，兩者聯合后的靈敏性可上升至97%[7]。⑵有2個病灶術中行局部擴大切除，2枚結節均為乳腺囊性增生，考慮增生結節無明顯包膜，組織疏松，切除后的標本肉眼上和手感上發現不了明顯的病灶，所以行局部擴大切除，所以對懷疑為增生結節時，應做好仔細地描述并與手術醫生溝通，并引起手術醫生的注意。⑶腔鏡的使用加上術前的金屬絲定位大大增加了手術的費用及手術的門檻，導致此項技術暫時難以廣泛的應用，但作為一種新的技術選擇，仍可以滿足部分患者的需求，具有一定的臨床價值。

術前超聲引導下導絲定位聯合乳腔鏡技術使一些距離乳頭較遠的病灶經乳暈旁切口切除變的簡單可行，且與單純的乳腔鏡手術相比，手術時間短、腺體切除少、病理取材準確方便、無明顯術后并發癥，具有一定的臨床應用價值。

[1]王崗，彭志海，侯名鐘.乳暈周圍雙環切口乳房腫塊切除術[J].臨床外科學雜志，2003，11(3):189.

[2]羅燕.乳腺良性腫塊手術切口的選擇[J].中國當代醫藥，2010，17(19):248.

[3]高峰，劉玉堂，賈俊鵬，等.經乳暈緣孤形切口切除乳腺腫塊587例[J].當代醫學，2009，15(34):116-117.

[4]殷建武，賴淑珍，楊超.環乳暈切口切除乳腺良性腫瘤102例文獻報道[J].中國當代醫藥，2011，18(26):190-191.

[5]孫寶臣，葛述科，郭文斌.乳腔鏡治療良性乳腺腫瘤的體會[J].中華乳腺病雜志(電子版)，2008，2(4):485-486.

[6]陳麗羽，錢超文，徐棟，等.超聲引導細針定位在乳腺隱匿性病灶切除中的應用[J].臨床超聲醫學雜志，2006，8(12):724-726.

[7]Kolb TM,Lichy J,Newhouse JH.Comparison of the performance of screening mammography,physical examination,and breast US and evaluation of factors that influence them:an analysis of 27,825 patient evaluations[J].Radiology,2002,225（1）:165-175.