“清法”與“補法”治療老年癡呆癥的辨證意義

魯 藝，張 林，祿 穎，王雪茜

(1.北京中醫藥大學基礎醫學院人體機能系，北京 100029；2.北京中醫藥大學基礎醫學院中醫臨床基礎系，北 京 100029；3.北京中醫藥大學基礎醫學院方藥系，北京 100029；4.北京中醫藥大學中醫臨床基礎系，北京 100029)

老年癡呆是人類在衰老過程中出現的以呆、傻、愚、笨為主要臨床表現的神志性疾病。具體表現為認知、記憶、語言、空間機能障礙，以及情感或人格方面的改變。中醫雖然沒有老年癡呆這一病名，但是對其脈證的研究由來已久，認為本病為本虛標實之疾，多與風、火、痰、瘀等病理因素堆積密切相關。近年來隨著中醫腦病學的發展，越來越多的現代生物學技術被用來闡釋老年癡呆的相關病機，中醫對本病的認識和治療也有了相應的發展。本文主要論述了”清法”與“補法”在老年癡呆治療中的沿革、內涵及辨證關系，并對其臨床和科研指導意義進行闡釋，從而說明將“清法”與“補法”有機結合應用于老年癡呆的辨證治療具有重要的實踐價值。

1 “清法”與“補法”治療癡呆癥的歷史沿革

老年癡呆的因、證、脈、治散見于“呆癥”“健忘”和“癲狂”等病證文獻中。《左傳》曰：“不慧，蓋世人所謂白癡。”《靈樞·海論》曰：“髓海不足，腦轉耳鳴，腰酸眩暈，目無所視，懈怠安臥。”《千金冀方》曰：“人五十以上陽氣始衰，損與日至，心力漸退忘前失后，興居怠惰?！狈謩e概述了老年癡呆發病的年齡、臨床表現和基本病機。明代張景岳首次對本病的病因、病機和相關證治有了較為系統的論述，《景岳全書》云：“癡呆證，凡平素無痰而或以郁結，或以不遂，或以思慮，或以疑惑，或以驚恐而漸至癡呆，言辭顛倒，舉動不經，或多汗，或善愁，其證千奇百怪，無所不至……此其逆氣在心，或肝膽之經氣有不清而然……然此癥有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元氣之強弱待時而復，非可急也。凡此諸證，若以大驚卒恐，一時偶傷心膽而至失神昏亂者，此當以速扶正氣為主，宜七福飲或大補元煎主之?！敝链?，中醫認為癡呆多與腎精虧虛，心氣不足有關。治法則以補腎填精，益氣養血為先導。此后，隨著臨證經驗的不斷積累，歷代醫家對本病的認識逐步深入。癡呆發病不僅受本虛影響，更與痰瘀阻滯密切相關。清代陳士鐸在《辨證錄·呆病門》中寫道：“起于肝氣之郁；其終也，出于胃氣之衰。肝郁則木克土，而痰不能化；胃衰則土不能制水，而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣?！贬槍ι鲜霾C，尤重痰與呆病的關系，提出了“開郁逐痰，健胃通氣”為治療大法。并在《石室秘錄》中明確指出：“治呆無奇法，治痰即治呆”的治療原則，對后世臨證有重要的指導意義。王清任在《醫林改錯》中提出了“靈機記性不在心而在腦”的觀點：“小兒無記性者，髓海未滿；高年無記性者，髓海漸空”，首次將本病歸于腦功能的障礙。在病機方面他指出氣血凝滯，腦與臟腑之氣不相順接是導致精神失常的主要原因，獨辟活血化瘀法以癲狂夢醒湯治療癡呆。

歷數先賢著述，我們發現從早期“髓海不足，腎精虧虛”，到中期“胃氣衰竭，痰郁互結”，再到后期“氣血凝滯，腦與臟腑之氣不相連接，神機不明”，中醫對癡呆病因、病機的認識是不斷發展和完善的。伴隨著這些認識的發展相應的治法取得了革新性的進步，從早期補腎填精“速扶正氣”到后期“開郁逐痰”“活血化瘀”，治療的重心已經由單純的“補法”，慢慢轉移到清除病理產物的層面，這在某種意義上是“清法”治療思想的具體體現，也是用“清法”治療呆病的萌芽。

隨著中醫腦病研究的不斷深入，特別是中西醫結合病理、藥理研究的開展，近年來中醫腦病的病因、病機認識取得了長足的進步。其中從毒邪致病的理論[1]認識腦卒中及腦卒中后一系列病理變化，對闡釋相關腦病的發病機制具有良好的啟發作用。該理論認為，毒邪是很多腦病共同的致病基礎。

癡呆是一個緩慢進展的疾病，人體衰老的過程中，氣血不斷被消耗，而病理產物如痰、瘀等不斷增加。日久邪氣瘀阻化熱，進一步損傷氣血、脈絡，從而形成惡性循環。當人體正氣不斷衰減，正不勝邪，再無能力清除痰邪、瘀熱，癡呆及相關癥狀便進行性加重。在這個思想的指導下，近年來一些研究者[2]在癡呆的臨床治療中應用解毒清熱法有效地控制了老年癡呆的癥狀，取得了良好的療效。“清法”是在“補法”發展到一定階段應運而生的，在“清法”與“補法”的配合下，中醫治療老年呆病的證治體系得到了充實和完善，進一步適應了病機和臨床的需要。

2 “清法”與“補法”的內涵

“清法”與“補法”共為中醫醫門八法之列。狹義的“清法”，是指清熱法，是運用寒涼性質的方藥，通過其瀉火、解毒、涼血等作用，以解除熱邪的治療大法[3]。《素問·至真要大論》中“熱者寒之”就是指的本法。臨床應用時，根據所犯臟腑和疾病發展的不同階段，“清法”又具體分為清熱瀉火，清熱解毒，清熱涼血，清熱養陰等。狹義的“補法”，是指補益法，是指通過補益的方法，運用補益作用的方藥，通過補養氣血、陰陽，以達到扶佐正氣，消除虛弱目的的一種治療大法?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分姓f：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味?！敝赋隽藷o論形或精，凡不足者，當以“補法”施治。故本法的適應證為人體臟腑氣血陰陽之諸虛勞損證。

治療老年癡呆時所運用的“清法”和“補法”，與傳統狹義的“清法”和“補法”有一定聯系，也有一些區別。這里的治法是根據老年癡呆癥的病機和病程發展而設定的，具有概括性，包含了更豐富的含義。

老年癡呆癥病機中的“清法”主要針對“標實”，包括了痰濁、瘀血和熱毒等?！把a法”主要針對“本虛”，如氣虛、血虛、陰精虧虛等，在病情發展的不同階段，各個病理因素所起的作用與重要性不盡相同。在老年癡呆初期，本虛標實兼夾，重在本虛，當以補虛為主。進入中期，痰濁瘀血，閉阻不通，化熱內擾，上蒙清竅，腦神失司；瘀血凝結不散，閉塞清竅，而致神昏譫語，癲狂癡呆[4]。此時則應清熱化痰，逐瘀開竅。老年癡呆晚期，痰濁瘀血蘊積化熱，熱聚成毒，毒損脈絡，彼時治療重點又偏于清熱解毒?？梢姡S病程發展老年癡呆的病機移易，但病情發展過程的關鍵環節在于中期，而此期基本病理不離濁毒，“法依病機”相應的治療原則應當突出清解濁毒，具體包括清熱化痰逐瘀法和清熱解毒通絡法。因此，老年呆病治療中的”清法”具有高度概括意義，內涵更為豐富。

老年癡呆癥中的“補法”，是貫穿始終的，因為正氣虛衰是整個老年癡呆病的基礎。老年癡呆的“本虛”，涉及到臟腑、氣血、津液等多個方面。有肝腎陰虛，腎精虧虛，髓海空虛之“虛”；有心脾兩虛，心失所養，喜忘失神之“虛”；也有氣血不足，津液暗耗，神失所養之“虛”[5]。相應的”補法”也涉及到補腎填精、滋補肝腎、補益心脾、益氣補血等多個方面。

腎陰腎陽是全身陰陽平衡的基礎，二者動態的平衡是機體維持健康的必要條件。腎陽主要有溫煦機體，促進運動、興奮和氣化的作用；腎陰主要有滋潤機體、維系寧靜和制約的作用。腎藏精、生髓，腦為髓海，是精髓聚會之所。因此，腎虛對髓海功能有直接影響[6]。腎虛與癡呆的發病密切相關。彭用光在《體仁匯編》中說“腎受精氣故神生焉,傳曰：聚精會神此也?！闭驗槟I精化生腦髓，從而保證腦神之用，所以“補法”所涉雖多，但有主次輕重，在這里著重強調的是補腎填精益髓之法，是精煉過的”補法”，也是具有高度針對性的“補法”。

從以上論述可以看出，用來指導老年癡呆治療的“清法”是廣義的概念，涵蓋了包括清熱解毒、化痰逐瘀等治法，有清解病理產物的意思。而“補法”，則有所側重，除了補益心脾、益氣養血之外，更體現了補腎填精的指導思想。二者的涵義雖有變化和不同，但都是在中醫辨證施治的指導下形成的，具有實際意義。

3 “清法”與“補法”在治療癡呆中的辨證關系

癡呆是一個本虛標實的疾病，病因復雜，病機多樣，癥狀不一，因此發病過程中不同階段的治法存在差別?！扒宸ā迸c“補法”看似一對相反的治療大法，但實際在具體運用中卻有殊途同歸的效果。

從老年期癡呆的病機來看，該病多是漸進加重，病程較長，是以腎精虧虛為本，濁毒內生為標，治療應當清解濁毒而不傷正,滋補養正不壅邪[7]。根據病情的標本緩急輕重，需要清補兼顧，清補合施。在疾病的初始階段，病證往往以本虛標實兼夾，虛實力量相對平衡為特點。在疾病發展過程中，認知狀況逐漸出現輕度加重或時好時壞，心理行為異常、日常生活能力下降，出現加重趨勢。其病證多以痰濁瘀阻為主，以濁邪壅盛為主要特征。如果這些濁邪不能及時清除，郁而化熱，熱化成毒，則可傷絡傷髓，導致病情加重[8]。因此，在這一階段是運用”清法”的關鍵時期，若有效清解濁毒，則可及時遏制病情的進展。癡呆晚期，認知狀況出現惡化，日常生活能力明顯倒退，常伴原發疾病加重或復發的情況，總體狀況下降為主。病證以“虛者更虛，實者更實”為特點，腎精進一步虧虛，正氣欲發不足，濁毒化熱更為明顯，火熱壅盛灼傷腦絡，使疾病向難治方向發展。需根據患者具體情況調整“清法”和“補法”的側重點。老年癡呆病程中毒邪是關鍵；正虛，腎虧貫穿始終[9]。因此，清壅盛之毒邪，補不足之腎精，應當是老年癡呆的根本大法。

綜上所述，“補法”與“清法”并不矛盾，二者相輔相成，辨證統一?！把a法”是為了使機體正氣充盈，“清法”是為了驅除有害病理產物，分別應用于老年癡呆病程的不同階段，是中醫辨證論治理論在臨床的良好體現。單純補精而忽視清毒祛瘀，或妄投清解而不顧護身之根本，均非良策。必須將兩者結合地運用，方能取得良好的治療效果，達到治療疾病的目的。

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