不 寐 證 治

宋景齡

(新疆巴州且末縣人民醫院，新疆 巴州 841900)

不寐亦稱“失眠”或“不得眠”“不得臥”“目不瞑”，是指經常不能獲得正常睡眠，如睡眠時間不足或睡眠不深沉不踏實為特征的一種病證[1]。

1 病因病機

地球晝夜更替，宇宙間陰陽運行之道使然也，萬物順之，人亦如此，日出而作，日落而息。少壯之人，氣血盛，氣道通，肌肉滑，營衛之行不失其常，晝精夜瞑；年老之人，氣血衰，肌肉枯，營氣衰少，衛氣內伐，晝不精，夜不瞑。營衛運行與睡眠關系密切，人體正常睡眠的條件是氣血盛，營衛強，氣血運行之道通暢，營陰衛陽正常運行，能夠正常相交，衛陽之氣晝行于陽經，夜行于陰經，行于陽經則陽分氣盛，陽主動而興奮，故白天目開而寤，精力充沛，神氣健旺，而不思睡；行于陰經則陰分氣盛，陰主靜而抑制，故夜晚目瞑而寐，安然熟睡，此其常也。晝，陽氣自動，日入陽氣漸盡，陰氣始盛則寐；夜，陰氣自靜，日出陰氣漸盡，陽氣始盛則寤。衛陽晝不行于陽經則不睼，衛陽夜行于陰經則不寐，陽不交于陰則不寐，此失常也。邪客五臟六腑，衛陽獨行其外，久留陽經，而不得入于陰經與營氣相交，陽分氣盛，陰分氣虛，使人不寐或寐不安，衛陽久留陰經，而不得入于陽經，陰氣盛，使人多寐。陽分氣盛，陰分氣虛，陽不交陰，陰不斂陽，陽浮于外，擾動心神，或營不養心，神不守舍，是不寐的基本病機。神統于心，分屬五臟，各有所舍，神舍于心，魄舍于肺，魂舍于肝，意舍于脾，志舍于腎，則夜寐能安，五臟藏精氣而不瀉，精氣滿則養神，精氣虧則不養神，邪在五臟擾神不安，神不養，神被擾，則不寐。

入睡困難謂之遲寐，徹夜不眠謂之不寐，遲寐、不寐多責之于心脾，心藏精氣，心主血脈，主神，舍神，心陰虛、心血虛、心脈瘀阻、風痰擾心可致神不安舍，脾藏精氣，脾主運化，舍意，意主憶主思，精氣不足不能養意，意失所養，不安脾舍，喜憶往事，思及將來，思憶綿綿，不絕如縷，難以安寐。醒得過早謂之早寤，早寤多責之于腎，腎受五臟之精，腎藏五臟之精，舍志，腎精虧，不養志，志失所養，不安腎舍。睡眠中多次醒來謂之頻寤，睡眠輕淺，極易驚醒謂之易寤，頻寤、易寤多責之于心肺，肺藏精氣，肺主氣，舍魄，肺陰虛、肺氣虛、痰濁內擾可致魄不安舍。睡眠多夢謂之夢擾；因夢而寐中言語出聲謂之夢囈；夢境驚險，欲呼不出，欲寤不能，謂之夢魘；睡眠不醒，因夢而起床操作謂之夢游。夢擾、夢囈、夢魘、夢游多責之于肝膽，肝藏精氣，藏血，舍魂，肝陰虛、肝血虛、肝血瘀、肝陽亢致魂不守舍。神安則寐，神不安則不寐，郁火、痰熱、虛火擾心，陽不潛陰，神不守舍不寐；食滯胃腑，或胃腑空虛，胃不和，則臥不寧；心有事，思慮不絕，心神不寧不寐[2-3]。

2 辨證論治

2.1 肝火擾心證 不寐多夢，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數。治法：疏肝瀉火，鎮心安神。代表方：龍膽瀉肝湯加減。

2.2 痰熱擾心證 心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴口苦，頭重，目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數。治法：清化痰熱，和中安神。代表方：黃連溫膽湯加減。

2.3 心脾兩虛證 不易入睡，多夢易醒，心悸健忘，神疲食少，伴頭暈目眩，四肢倦怠，腹脹便溏，面色少華，舌淡苔薄，脈細無力。治法：補益心脾，養血安神。代表方：歸脾湯加減。

2.4 心腎不交證 心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經不調，舌紅少苔，脈細數。治法：滋陰降火，交通心腎。代表方：六味地黃丸合交泰丸加減。

2.5 熱擾神明證 面紅目赤，夜難入寐，心煩意亂，身熱口渴，胸悶脹滿，頭昏頭痛，口燥唇焦，大便秘結，小便短赤，舌質紅，苔黃燥，脈沉數。治法：清熱通腑安神。代表方：涼膈散。

2.6 胃氣失和證 胸悶噯氣，脘腹不適而不寐，惡心嘔吐，大便不爽，腹痛，苔黃膩或黃燥，脈診為弦滑或滑數。治法：和胃健脾，化滯安神。代表方：半夏秫米湯。

2.7 瘀血內阻證 煩擾不安，頭痛如刺，心慌心跳，夜不成寐，或合目而夢，且易驚醒，甚則數日毫無睡意，神情緊張，痛苦不堪，舌多暗紫，脈多弦細而澀。治法：理氣化瘀，通竅安神。代表方：血府逐瘀湯。

2.8 心膽氣虛證 不寐多夢，易于驚醒，膽怯心悸，遇事善驚，氣短倦怠，小便清長，舌淡，脈弦細。治法：益氣鎮驚，安神定志。代表方：安神定志丸。

2.9 肝郁血虛證 難以入睡，既使入睡，夢多易醒，或胸脅脹滿，善嘆息，易怒急躁，舌紅苔黃，脈弦數。治法：疏肝養心，安神鎮驚。代表方：酸棗湯。

3 病案舉例

麥某，男，49歲，不寐反復發作3年，3年前每因勞累后出現入睡困難，多夢易醒，醒后難眠，寐時多則2 h，少則終夜不寐，伴心悸，頭暈乏力，肢倦神疲，手足心熱，口干少津，舌紅苔少，脈細數。診為陰血虧虛，心氣不足，治以滋陰養血，補心安神。方用天王補心丹加味：生地黃15 g，玄參15 g，柏子仁15 g，酸棗仁30 g，當歸15 g，天冬30 g，麥冬30 g，人參15 g，丹參15 g，茯神15 g，五味子12 g，遠志15 g，磁石30 g，生龍骨30 g，桔梗12 g。水煎服，日1劑，3煎3服，前后共服24劑，痊愈，隨訪1年，未見復發。

[1]劉歡祖.睡眠不足的五臟辨證論治[J].新疆中醫藥,1982(4):50.

[2]清·葉天士.臨證指南醫案[M].上海:上海人民出版社,1956:8.

[3]何清糊.不寐[M].長沙:湖南科學技術出版社,2010:9.