高尿酸血癥腎病的中醫藥研究

杜霄壤，高建東

(1.上海中醫藥大學，上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院 腎病科，上海 201203；3.上海市中醫藥研究院中醫腎病研究所，上海 201203；4.上海中醫藥大學肝腎疾病病證教育部重點實驗室，上海 201203；5.上海高校創新團隊建設項目，上海 201203)

高尿酸血癥腎病是體內嘌呤代謝紊亂，血尿酸生成過多或由于腎臟排泄尿酸減少致血中尿酸升高，尿酸鹽沉積于腎臟而引起的腎臟病變。本病多見于體型肥胖的中老年男性和絕經后婦女，不少病人有痛風家族史。本病在西方國家發病率較高，歐美國家發病率約為0.3%,歐洲透析移植協會報道由痛風所致終末期腎衰占0.6%～1.0%。隨著我國生活方式、飲食結構改變，本病發病率呈上升趨勢[1]。大量流行病學調查顯示，高尿酸血癥與痛風、糖尿病、高血壓、高脂血癥、肥胖等很多疾病都存在密切相關性[2]。因此，防治高尿酸血癥腎病具有重要的社會意義。目前西醫治療高尿酸血癥腎病雖可在較短時間內降低血尿酸水平，改善腎功能，但停藥后常易反復，且不良反應較多。近些年來有關該病的中醫藥研究報道逐漸增多，中醫藥在高尿酸血癥腎病中的優勢和特色已受到腎病界學者的高度關注。為此，筆者現將近年來中醫藥的相關研究進展綜述如下。

1 病因病機

高尿酸血癥腎病在古代中醫文獻中無明確的病名記載，但從其主要臨床表現看，應屬于中醫學“痹證”“石淋”“水腫”“腰痛”“歷節”“痛風”和“腎勞”等范疇。其中“痹證”“歷節”以及“痛風”雖然均有關節疼痛的臨床癥候，但三者的病因病機卻有本質不同。“歷節病”首見于張仲景《金匱要略·中風歷節》篇，“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節”?！督饏T要略》對歷節的發病，闡述了內因和外因兩個方面。內因肝腎不足或陰陽氣血虧虛為根本原因，外因風寒濕等致病因素的侵襲為誘發因素，內外相合，漸成歷節。而《金匱要略》中的“濕痹”同樣是關節疼痛一類的病證，張仲景之所以沒有把它合入“歷節病”，肝腎氣血先虛是區別二者的關鍵所在。痹證是由于風寒濕熱之邪侵襲人體，閉阻經絡，氣血運行不暢，導致肌肉、筋骨、關節疼痛、麻木、重著、僵直甚或關節腫大、灼熱，并可內舍于五臟為主要臨床表現的病證。有行痹、痛痹、著痹以及五臟痹、五體痹等記載?！氨宰C”的論述最早見于《內經》?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合至為痹?！闭f明外邪入侵是痹癥病機演變的關鍵所在，而并非因肝腎氣血虛弱而生，應與歷節病的病因病機特點區別開來?！巴达L”一詞，在宋元以前已散見于中醫文獻。最早記載“痛風”一詞的是梁代陶弘景的《名醫別錄》。《名醫別錄》“上品”中云：“獨活，微溫，無毒。主治諸賊風，百節痛風無久新者。”直到元代，朱丹溪《格致余論》才對“痛風”做了進一步的闡明?！兜は姆ā分杏性疲骸胺嗜酥澩?，多是風濕與痰飲流注經絡而痛，瘦人肢節痛，是血虛”。此處提及的“瘦人肢節痛，是血虛”應與前面提到的歷節病的病因病機加以區別。朱丹溪認為痛風以血虛有熱為根本，此源于丹溪“陽有余陰不足”之論，朱丹溪在《格致余論·痛風論》提到：“彼痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外摶，熱血得寒， 濁凝澀，所以做痛?！痹诘は磥?，熱由血虛而生，素體陰血虧虛，陽氣偏亢，而生內熱，再逢風寒濕外邪閉郁脈道，痛風由生。綜合以上所述，筆者認為“歷節病”“痹證”“痛風”三者的病因病機尚不相同，臨床需加以鑒別，不可混為一談。

2 治療

2.1 辨證論治 《丹溪心法》在治療上曾擬痛風通用方，又分上下肢選擇用藥，對后世影響很大。葉天士倡用活血化瘀及蟲類藥物，搜剔宣通絡脈，還曾提出“新邪宜速散，宿邪宜緩攻”、虛人久痹宜養肝腎氣血的治痹大法，對后世影響很大。

陳以平[3]將本病分為急性發作期和穩定期，發作期以邪盛為主，穩定期以正虛為主，護腎是治療本病的根本原則。急性發作期分為3型:1)寒濕痹阻型治宜溫陽散寒，除濕止痛，佐以疏風。方用桂枝芍藥附子湯加減。2)濕熱痹阻型治宜清熱利濕，通絡止痛。方用三妙丸合白虎桂枝湯加減。3)濕阻血瘀型治宜利濕化濁，活血通痹。方用四妙丸合桃紅四物湯加減。穩定期分為3型:1)脾腎氣虛，水濕不化型治宜健脾益腎，運化水濕。方用無比山藥丸加減。2)肝腎陰虛，瘀血內結型治宜滋補肝腎，活血散結。方用左歸丸合桃紅四物湯加減。3)脾腎陽虛，濕濁內蘊型治宜溫補脾腎，活血泄濁。方用右歸丸合桃紅四物湯加減。舒惠荃[4]認為本病為虛實夾雜、邪盛正虛之證，所以治療時應標本兼治。正虛分為肝腎陰虛、氣陰兩虛、脾腎氣虛，邪盛則指濕熱、寒濕。尤為強調整個疾病的全過程是以血瘀貫穿始終。1)肝腎陰虛兼血瘀治以滋補肝腎，輔以活血化瘀。方用枸杞地黃丸加減。2)氣陰兩虛兼血瘀治以益氣養陰，輔以活血化瘀。方用參芪地黃湯加減。3)脾腎氣虛兼血瘀治以補益脾腎，輔以活血化瘀。方用補中益氣湯加減。4)濕熱蘊結兼血瘀治以清熱利濕，輔以活血化瘀。方用三仁湯加減。5)寒濕痹阻兼血瘀治以溫經祛濕，活血化瘀。自擬方：桂枝15 g，制附子15 g，麻黃15 g，炮姜20 g，白術15 g，紅花10 g，桃仁10 g，川芎15 g，三七10 g，桑枝15 g。

2.2 固定方加減 李華偉等[5]采用八正散加減方治療該病30例,并與西藥別嘌醇治療的30例對比觀察，結果治療組總有效率為83.33%，明顯高于對照組的70%(P<0.05)。向少偉等[6]選用加味三妙散治療本病47例，西藥對照組采用別嘌醇治療,結果治療組總有效率為87.2%(41/47)，對照組為61.7%(21/47)，治療組療效優于對照組(P<0.01)。許亮等[7]以地黃湯加減方治療本病，對照組選用別嘌醇治療，結果治療組在降低血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白方面，治療組均優于對照組(P<0.05)。

2.3 自擬方治療 高曼琳等[8]以益腎清利和絡為法研制出益腎清利和絡方(生黃芪、太子參、土茯苓、萆 、百合、桃仁、白花蛇舌草、威靈仙、薏苡仁、玉米須、甘草),治療本病32例,用別嘌醇作為對照組，結果治療組臨床療效優于對照組,且在減少尿蛋白排出，降低血β2-微球蛋白、尿β2-微球蛋白,改善腎功能方面作用更為明顯。華瓊等[9]采用降酸飲(黃芪、澤蘭、水蛭、土茯苓、薏苡仁、萆 、蠶砂、制大黃)治療本病30例(同時給予小蘇打3 g/d，低嘌呤、低蛋白飲食，大量飲水)，治療2月后觀察到總有效率為90%。陳茂盛等[10]以清利瘀結方(牛膝、黃柏、蒼術、薏苡仁、土茯苓、萆 、地龍、桃仁、紅花、澤蘭、車前子)治療本病36例(同時予低嘌呤飲食、飲水量日2 000 mL以上、堿化尿液等)，治療8周后顯效19例，好轉13例，無效4例,總有效率為88.9%。牟科媛[11]自擬四金承氣湯加味(雞內金18～25 g,海金沙15 g，金錢草12～15 g，金銀花12 g，梔子9～12 g，大黃6～12 g，川厚樸9 g，枳實9 g，瓜萎仁12～18 g，核桃仁20～30 g，黃芪20～30 g，甘草6 g)治療本病，對照組內服別嘌醇片合胃腸透析液治療。結果治療組總有效率為86.9%，對照組為60.0%。

2.4 中西醫結合治療 郭向東等[12]將82例慢性尿酸性腎病患者隨機分為2組。治療組39例用痛風腎病1號方(黃芪15 g，太子參15 g，川牛膝15 g，山茱萸15 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，威靈仙15 g，秦艽15 g，粉萆 15 g，桃仁15 g，紅花15 g，當歸15 g)加別嘌呤醇治療，對照組43例單純用別嘌呤醇治療，2月后觀察療效。結果治療組總有效率89.74%,對照組62.79%。袁永華[13]將120例尿酸性腎病患者隨機分為中西醫結合組(治療組)和對照組各60例，2組均予以低嘌呤飲食、多飲水、禁酒并以別嘌醇、大黃碳酸氫鈉等對癥治療，治療組在此基礎上加用中藥降濁化瘀保腎方治療。結果治療組在減少尿蛋白排出、降低血尿β2微球蛋白療效、改善腎功能等方面療效均優于對照組。智國防[14]應用自擬蒼黃湯(蒼術15 g，黃柏15 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，益母草15 g，山慈菇10 g)加別嘌醇片治療尿酸性腎病患者47例，與單純口服別嘌醇片組作對照，療程為12周。結果治療組總有效率為87.2%，對照組為61.7%，2組比較(P<0.01)。

3 小結

中醫各家雖然對高尿酸血癥腎病的病因病機分析各有其獨到見解，但總體認為，本病的基本病機是本虛標實，虛實夾雜。本病多由于飲食不節脾胃功能受損，痰濁內阻聚于腎絡，日久化熱，耗傷氣血，導致肝脾腎不足；腎失氣化分清泌濁失司，人體水液不能正常運化從而聚濕生痰，痰濕內阻，血行不暢，則易于導致瘀血內生。痰瘀互結，內傷于腎，外阻于骨骼、經絡、關節所致。根據這一病變機制，中醫多以清熱利濕泄濁、活血化瘀止痛等法治其標實，以益腎健脾養肝法治其本虛。研究表明中藥治療本病在降低血尿酸、減少尿蛋白、減輕腎臟炎性改變、保護腎臟等方面確實體現出了一定優勢與特色。但同時不可避免的也存在著一些問題，如臨床研究樣本數普遍較少，缺少對照組的設立；方藥作用機制研究為數不多；設立對照組時存在劑型不統一等。因此，進一步加強中藥防治本病的動物實驗研究和開展較大規模的臨床試驗觀察，制定規范化診斷標準，科學而嚴格地遵循隨機、對照、盲法原則，開發治療本病的中成藥劑型等都有待我們進一步研究探討。相信隨著研究的不斷深入，中醫藥對本病的治療將會有更加廣闊的前景。

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