《傅青主女科》舒肝解郁法臨床用藥特點

陳炳艷，指導：叢慧芳

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150001)

《傅青主女科》是一部婦產科學專著，對婦科經、帶、胎、產諸疾論述頗為詳細，全書處方178首，其中“女科”上下卷共83首處方,涉及舒肝解郁的則有56首。在“女科經論”中引方約之說：“凡夫人病多是氣血郁結，故治以開郁氣為主，郁開氣行，而月候自調，諸病自瘥”。歷代醫家治療婦女郁證，不外乎直接應用辛燥芳香的疏肝理氣、化痰解郁藥物，而《傅青主女科》在實踐的基礎上，充分運用臟腑學說，從肝、脾、腎三者在婦女生理上和病理上的作用，并從肝、脾、腎三方面對婦女郁證辨證論治，別具匠心，靈活多變，藥物用量輕，藥味精煉，強調解郁盡可能避免用損耗陰血較大的藥物，故芳香辛燥之品而取輕清之品。

1 調經

《傅青主女科》調經方劑共15首，其中13首方用舒肝之白芍，且多為君藥，故古人有“女子以肝為先天”的說法。調經不宜過用甘潤或辛燥之品，以免滯礙脾陽或耗傷胃陰。舒肝在于通調氣機，以開郁行氣為主，佐養肝之品，使肝氣得疏，氣血調暢，則經病可愈。在治療年未老經水斷的益經湯中，青主曰：“此方心、肝、脾、腎四經同治之藥也。妙在補而通之，散以開之耳。倘徒補則郁不開而生火，徒散則氣益衰而耗精，設或用攻堅之劑、辛熱之品，則非徒無益，而又害之也。”此方以白芍柔潤肝木，熟地黃、當歸養血添精以滋肝腎；人參、白術、山藥健脾益氣以化經源；酸棗仁、沙參安神益氣；少佐柴胡一錢宣達郁氣，有“補以通之”“散以開之”的功效。

例1 任某,31歲，會計，已婚，哈爾濱道外區人。患者孕0產0。13歲月經來潮，月經一向偏遲，婚后5年不孕。近年來月經偏遲日多，有時3個月余始潮。半年來月訊杳然無期，初尚以為妊娠，后經各種檢查確屬經閉，遂來我診。患者面黃無華，腰酸神倦，畏寒尿頻，性生活淡漠，舌質淡，苔薄白，脈象沉細無力。證屬肝、脾、腎虛虧，癸源不足，命門火衰。治療：益腎健脾柔肝，調理沖任，佐以溫陽之品。方藥:益經湯加減。熟地黃30 g，炒山藥20 g，山茱萸20 g，枸杞子15 g，菊花15 g，當歸15 g，酒白芍15 g，炒白術30 g，杜仲6 g，柴胡3 g，砂仁3 g，黨參15 g，紫河車10 g，鹿角膠9 g，酸棗仁6 g。水煎服,日1劑。10劑后自覺癥狀明顯改善，藥后經血來潮，經行量少，色淡紅，神疲畏寒減輕，性欲感增強，效不更方，繼續服用上方20劑，鞏固療效。

按:《傅青主女科》提出：“有年未至七七而經水先斷者，人以為血枯經閉也，誰知是心肝脾之氣郁乎！……倘心肝脾有一經之郁，則氣不能入于腎中，腎之氣郁而不宣發矣”。[1]叢慧芳老師認為，該患者經閉，月經偏后，久而不孕，腎陽偏虛，又兼肝郁，本應解郁溫陽治療。但臨證遇此類久不妊娠者，多有性欲淡漠之癥，若一味認為陽虛則不可。愈不孕者，經血愈不足，此理為肝氣郁結，久而化火，火熱煎熬津液，同時肝郁克脾，脾虛運化無力，則至經血不足，方用益經湯加紫河車、鹿角膠血肉有情之品補腎溫陽，以白術、山藥、山茱萸、枸杞子則肝脾腎得此補矣。叢師認為“滋補之品不可過于滋膩”，因此在此方中酌加砂仁防止滋補之品太過也；此方去牡丹皮，因寒之有余而熱之不足也。

叢師治療婦人疾病的思想：“不損天然之氣血，便是調經大法，藥味均衡，藥量不可過也。”正如青主云：“談癥不落古人窠臼，制方不失古人之準繩，用藥純和，無一峻品，辨證詳明，一目了然。”以舒肝解郁為中心，但不用辛燥之品，而滋潤之物已達其治療目的。

2 止帶

《沈氏女科輯要》曰：“帶下，女子生而即有，津津常潤，本非病也，但過多則為病。”[2]帶下病是婦科常見病、多發病。病因青主曰:“帶脈之傷，非獨跌閃挫氣己也，或行房而放縱，或飲酒而癲狂，雖無疼痛之苦，而有暗耗之害，則氣不能化經水，而反變為帶病哉。”《傅青主女科·帶下》認為：“夫帶下俱是濕證”[3],可見帶下病主要原因是濕，因帶脈不能約束而為之，脾能化濕，腎者水臟，主津液，司開合封藏之本，然“脾氣之虛，肝氣之郁”，濕氣之浸，熱氣之通，安得不成帶哉！帶雖由脾虛濕盛，而脾虛多由肝郁所致，故舒肝解郁亦是止帶常用之法。治療赤帶，青主強調：“赤帶亦是濕病，血與濕不能兩分。”治療：補血舒肝，清火健脾，方藥：清肝止淋湯。此方中青主取白芍酸入肝，用白芍平肝柔肝，疏其郁遏之逆，順其條達之性；當歸補血養血以養肝；黃柏、黑豆清熱解毒，利濕。配以香附一錢舒肝以理氣，雖有舒肝解郁之品，但其量輕，不至過于辛燥，又加入生地黃以涼血止血。此方之妙在于治血則濕亦治，少加清火而不妄利濕，則赤帶可愈。

例2 劉某，女，30歲，已婚，蘭西縣人，孕2產1，月經偏早，半年前行人工流產術,遂病帶下赤白相間不止，尤以月訊前后帶下赤白尤甚，小腹隱痛，腰膝酸軟較甚，患者面黃不華，神疲乏力，心煩易怒，脅肋脹痛，納差，夜寐不安。舌質淡紅，苔薄白，脈弦細而沉。證屬于血虛肝郁化火而血失所藏，脾虛氣弱而濕邪下注，沖任虛損所致。治療：養血舒肝，健脾化濕，固攝沖任。方藥：清肝止淋湯加減：酒當歸15 g，醋炒白芍30 g，生地黃20 g，熟地黃20 g，阿膠10 g，黃柏6 g，牡丹皮10 g，川牛膝6 g，酒香附6 g，續斷15 g,荊芥穗6 g，生山藥20 g，小黑豆30 g，紅棗10個。水煎服，日1劑。連服3劑,帶赤止，腰膝酸軟諸癥也好轉。小腹仍有隱痛，前方加枸杞子、山茱萸溫經益腎以緩痛，連服5劑,藥后諸癥明顯好轉。上方去荊芥穗、川牛膝，加菟絲子，水煎服，日1劑，繼續調理2周期，隨訪3個月,帶下及月經恢復正常。

按:肝體陰而用陽，陽易亢而陰易虧，陽亢則火熱傷陰，陰虧則郁逆化火，而赤帶因肝郁火熾，下克脾土，脾失運化，致使濕熱之氣蘊藏于帶脈之間，加之肝不藏血，血隨濕下，滲注于帶脈而形成赤帶之病。此例赤帶因人工流產而傷損沖、任，又肝郁化火，脾虛濕濁不化，致使血失統藏而赤白俱下。經前、經后尤甚者，肝脾失其統藏而沖、任不固也。本例用清肝止淋湯加熟地黃、山藥、續斷、荊芥穗，固攝沖任而引血歸經，療效堪。加枸杞子、山茱萸溫補肝腎以緩隱痛，經調則血歸統藏，血行有則。叢師治療赤帶的思想：“赤帶雖是火重，但在治法上不是一味用辛、苦、燥之品燥濕祛濕利濕，而是辨證使用了補血養肝，滋陰柔肝之品，血足則制火矣，火熱退則濕自除，則赤帶自消”。

3 止崩

崩，首見《素問·陰陽別論》：“陰虛陽搏謂之崩”；漏，首見于漢代《金匱要略·婦人妊娠脈論并治》曰“婦人宿有 病，經斷未及三月，而得漏下不止者，其 不去故也。”[4]崩漏的發病原因很多：《婦科玉尺》認為:“究其源則有六大端，一由火熱，二由虛寒，三由勞傷，四由氣陷，五由血瘀，六由虛弱”。[5]《景岳全書》認為：“憂思郁怒，先損脾胃，次及沖任而然。”這是指憂思郁怒，情志過極而沖任不固的崩漏。但《傅青主女科》則強調了肝郁致崩這一病因。青主曰：“蓋肝之性急，氣結則氣急更甚，更急則血不能藏,故崩不免也。”[1]歷代醫家都認為治療該病，只知開郁而不知平肝，則肝氣大開，肝火更熾，而血不能止。青主治療郁結血崩有其獨道之處，靈活運用平肝開郁止血湯治療郁結血崩，方中妙用醋白芍、酒當歸補肝血、柔肝風而平肝解郁；以白術50 g健脾統血，脾健木不乘之，加強統血之功則血止；再配伍牡丹皮、生地黃清肝之郁火；三七、黑芥穗止血，引血歸經，且不留瘀；少佐5 g柴胡升散舒肝，使郁解血止矣。此方標本同治, 郁結解而血崩止。

例3 陳某,女16歲，未婚，哈爾濱人，其人體壯性烈，經期偏早，經前煩躁易怒，乳房脹痛，次界經前正遇中考，煩躁不已，復與人爭執而肝火大動，血遂大下不止，初期服用激素治療，流血半月未止而來我門診就診。初診該患面色微黃，肢倦乏力，胸悶氣短，不思飲食，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。證屬肝郁化火，沖任不固，脾失統血。治以平肝開郁健脾，清熱止血。方藥用平肝開郁止血湯加味:醋白芍30 g，生白術30 g，酒當歸15 g，柴胡3 g，牡丹皮9 g，梔子6 g，三七9 g，生龍骨15 g,生牡蠣15 g，芥穗9 g，生地黃20 g，甘草3 g。水煎服，日2劑。連服3劑，藥后出血停止，煩躁、胸悶減輕，仍頭暈口苦，前方加鉤藤，菊花、竹葉清肝熄風，水煎服，日1劑。連服5劑，頭暈遂愈。

按:肝氣郁結而盛實，則易于動怒。此例崩漏即肝氣郁結盛實也，又有因肝郁克脾，脾虛而失于統血，故治以平肝之盛，健脾開郁清熱止血而奏效。初診加梔子清熱，龍骨、牡蠣配芍藥平肝之實，且龍骨、牡蠣有滋陰潛鎮，肝實脈弦數，非此鎮肝不能平。肝盛則風易動，尤以崩漏之后，陰虛火熾，上竄清竅，再則脾虛運化無力，津虧血少不能上榮于頭面，則出現頭暈目眩。叢師治療該病的思想：“平肝健脾則火清，開郁則氣順，郁解氣順，肝平火清，則血歸藏于肝，血無崩漏之憂”。

4 種子

《中醫基礎理論》所言：“男子的排精、婦人的排卵和月經來潮與肝的疏泄功能也有密切的關系。”[6]肝郁氣滯，疏泄失常，胞脈不暢，沖、任不能相資，而難以攝精成孕，《傅青主女科》曰：“婦人有懷抱素惡不能生子者，人以為心厭之也，誰知是肝氣郁結乎。”[1]男女媾精，胎孕而成，所謂父精母血，為受胎成孕的必要物質基礎。今肝氣郁結則心脾腎經亦郁結，則胞胎之門必閉，所以不孕。治法：舒肝解郁，理血調經。方藥：開郁種玉湯。方中重用白芍養肝平肝為君；合酒當歸開郁養血；白術、茯苓健脾培土；牡丹皮涼血活血；香附為氣病之總司，有理氣解郁調經之效；妙配天花粉潤燥生津而利水，其滋而不傷。此方之妙，解肝氣之郁，宣脾氣之困，而心腎之氣亦因之俱舒。所以腰臍利而任帶通達，不必啟胞胎之門，而胞胎自啟，不但是治嫉妒不孕之妙方，而且肝氣郁結者皆可服之。

例4 于某，29歲，教師，已婚，孕1產0，患者于2006年3月行人工流產，術后未避孕未孕3年，患者平素月經一般衍期10 d,經色初始黯紅，后轉鮮紅，無血塊，經前乳脹，少腹脹痛，情緒煩躁易怒，二便調，納可，夜寐不安，舌質偏紅苔白膩，脈弦細。證屬肝氣郁結型。治以舒肝健脾，理血調經的開郁種玉湯加味:當歸9 g，白芍30 g，白術15 g，茯苓10 g，牡丹皮9 g，香附9 g，天花粉9 g，川楝子6 g，延胡索9 g。水煎服，日1劑。連服10 d，藥后3 d月經來潮,經前乳脹及少腹痛等癥都明顯減輕，但經期腹痛仍為減輕。前方加五靈脂9 g，炒蒲黃10 g，枝核15 g，橘核15 g。水煎服，日1劑。連服7 d，自述諸癥消失,3月后孕一子。

按:肝為將軍之官，性喜條達而惡抑郁，任何過分的七情刺激都可能造成肝的疏泄功能失常從而導致肝氣郁結。上述婦人3年未孕,日夜求子之心切，愿不能遂，致氣滯郁結，血行不暢，脈絡受阻，諸病叢生。即所謂“萬病不離郁，諸郁皆屬于肝”。叢師靈活運用了《傅青主女科》治療肝郁不孕的思想：“解四經之郁，以開胞門。”用藥則注重：“解肝氣之郁，宣脾氣之困，而心腎之氣亦因之俱舒，胞胎自啟。”叢師運用白芍平肝，當歸、白芍補血扶脾以統攝血液，香附從氣入于營，宣五志之郁。加川楝子、延胡索以舒肝解郁，理氣止痛；又加入五靈脂、炒蒲黃以活血祛瘀，散結止痛，使用蒲黃之妙在行血止血，而不留瘀；而枝核和橘核以理氣散結，散寒止痛；諸藥合用共奏其功，服之郁結之氣開，郁開則無非喜氣之盈腹，而嫉妒之心，亦可以一易，自然合好，自可毓麟于頃刻之間。

5 結語

肝氣郁者，與肝有關，肝體陰用陽，用陽不及，氣機不得舒達升散，故致氣郁。用陽不及，還在于肝之體陰不足。《傅青主女科》舒肝解郁法是建立在扶正的基礎之上的，在選方用藥時，注意舒肝平肝，必養肝血、滋腎水、健脾胃，而少佐辛燥的疏理之品，即舒肝平肝重在養血柔肝、健脾安神、填精滋腎、益陰。其用藥特點多為白芍、當歸等養陰柔肝之品多為臨證必用，配以熟地黃、山藥滋養腎陰，滋水涵木(肝)，實有“欲伏其所主，必先其所因”之寓意。解郁不在走竄，而在因勢利導，理當用柔忌剛。

[1]清·傅山.傅青主女科[M].上海:圖書集成印書局,1899.

[2]清·沈又彭.沈氏女科輯要[M].北京:人民衛生出版社,2008.

[3]張慧,王金先,陳立懷.《傅青主女科》以色論帶[J].長春中醫藥大學學報,2011,27(4):691-692.

[4]馬寶璋.中醫婦科學[M].2版.北京:中國中醫藥出版社,2003:83.

[5]羅頌平.中醫婦科學[M].北京:高等教育出版社,2008:53.

[6]李家邦.中醫學[M].北京:人民衛生出版社,2008:33.