肺栓塞誤診1例分析

鞠 蕾，麻 薇，何 敏

(吉林大學中日聯誼醫院 心內科，吉林 長春 130033)

患者，女，65歲，因胸痛伴氣短7 d，加重1 d于2011年9月29日入院。緣于7 d前情緒激動后出現胸部隱痛，以心前區為著，無放散痛，伴氣短及咳嗽、咳痰，痰為白色黏痰，伴雙下肢浮腫，就診于當地醫院。診斷為“冠心病、心衰”，予對癥治療后無明顯緩解。其后間斷出現夜間陣發性呼吸困難，不能平臥,1 d前無明顯誘因呼吸困難加重。既往有高血壓、糖尿病病史。查體：體溫：36.5 ℃，呼吸：24次/min，血壓：137/97 mmHg,口唇輕度紫紺，頸靜脈充盈，雙肺聽診呼吸音粗，雙肺散在干濕羅音；心率：118次/min，律整,各瓣膜聽診區未聞及額外心音及雜音；雙下肢輕度水腫；輔助檢查：入院時心電示竇性心動過速，電軸不偏，Ⅰ、avL導聯ST段壓低，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯T波倒置，Ⅲ導聯QR型，ST段抬高0.1 mV，V1～2導聯T波低平，V3～V6 ST段水平壓低0.1～0.2 mV；D-二聚體586 ng/mL(2011-9-30);腦鈉肽23 100 pg/mL，心臟彩超示：EF 47%，AO 25 mm，LA 30 mm，IVS 13.9 mm，左室壁增厚，運動不協調，前壁運動回聲減弱；心包腔見4.6 mm積液，主動脈瓣反流面積3.2 cm×3.2 cm，三尖瓣反流面積6.9 cm×6.9 cm，肺動脈收縮壓76 mmHg。考慮患者為冠狀動脈性心臟病所致急性左心功能不全，予強心、利尿、擴血管等對癥治療，患者病情一度好轉，但時有反復。于入院第11天行冠脈造影檢查見右冠狀動脈近段內膜不光滑，余各段分支及血管未見狹窄及血栓，TIMI血流3級；術后復查心電示竇性心律，電軸左偏，Ⅲ導聯QR型T波倒置；結合其冠脈造影結果排除冠心病診斷。考慮到入院時D-二聚體略高于500 ng/mL，考慮不除外肺栓塞，復查D-二聚體1 321 ng/mL，行肺功能檢查提示輕度通氣功能障礙；行雙下肢血管超聲示右小腿肌間靜脈血栓，左側小隱靜脈血栓；肺CT示雙側胸廓對稱，縱膈氣管居中，雙肺野透光度減低，雙肺紋理增多、紊亂，肺內未見異常密度影，各葉、段支氣管開口通暢；肺血管CTA肺動脈干及左右肺動脈顯影清晰，雙上肺及各主要管腔內均可見結節狀、條形低密度充盈缺損。血氣分析：pH 7.45 PCO235 mmHg，PO 260 mmHg。診斷為肺栓塞。予華法林及低分子肝素聯合抗凝治療后復查腦鈉肽降至300 pg/mL，患者癥狀好轉出院。

分析：肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PET)，PET血栓主要為來自深靜脈系統。深靜脈血栓形成與肺栓塞癥實質上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥，慢性肺血栓栓塞癥主要由反復發生的較小范圍的肺栓塞所致，其所致病理生理改變及其嚴重程度受多種因素影響，包括栓子大小和數量、多次栓塞的時間、是否同時存在其他心肺疾病、個體反映的差異及血栓溶解的快慢等。[2]肺栓塞早期長無明顯癥狀，逐步引起肺動脈高壓，導致心臟排血量下降，進而導致冠脈供血不足，冠脈痙攣等心肌缺血損傷心肌細胞。肺栓塞最常見的臨床表現為呼吸困難或氣短(82%)，尤以活動后明顯[1]，但因其臨床表現缺乏特異性，具備三聯征(呼吸困難、胸痛及咯血)的不足1/3，臨床易誤診、誤治。本病例為老年女性，既往高血壓、糖尿病病史，存在內皮損傷，具有冠心病發病的危險因素；本次以情緒激動后胸痛為首發癥狀，伴有氣短及下肢水腫，逐漸出現夜間陣發性呼吸困難，主要表現為程度逐漸加重的呼吸困難，其腦鈉肽極高，心彩可見心室壁運動不協調，前壁運動回聲減弱；射血分數減低，心電提示心肌缺血，結合各項輔助檢查極易考慮為冠心病、心衰診斷。因其冠脈造影結果為陰性，排除冠心病診斷。本患心電圖III導聯Q波逐漸加深，成動態改變，逐步出現Q3T3形態，且入院時D-二聚體值高于500 ng/mL，復查D-二聚體該較值升高因1倍，并發現合并下肢靜脈深靜脈血栓，應盡早考慮肺栓塞，以免延誤診治。

B型腦鈉肽(BNP)是一個由32個氨基酸組成的多肽類心臟激素，主要由心室細胞分泌，具有增強心肌收縮力、利尿、擴血管的作用。心功能不全時，血漿中腦鈉肽濃度升高。該值為評價心功能的敏感值標，但其特異性較低。肺血栓栓塞癥患者血漿BNP濃度升高的原因與PTE時肺動脈高壓、右心擴大，導致右室壓力負荷和室壁張力增加，右室心肌細胞合成分泌BNP 增多，從而引起外周血漿BNP 濃度升高[2]。

對于胸痛合并呼吸困難逐漸加重的患者，若同時存在竇性心動過速，心電示S1Q3T3，肺動脈高壓患者應高度警惕肺栓塞，即時提檢D-二聚體檢查并注意復查，評價發病危險因素，即時行下肢血管超聲、肺通氣-灌注顯象及肺血管CTA等檢查，以免誤診、誤治，延誤病情。

[1]荊志成.肺動脈血栓栓塞癥的臨床表現[J].中國社區醫師,2006,22(1):70.

[2]高元明.N-末端腦鈉肽前體在肺血栓栓塞癥診治中的臨床意義[J].臨床肺科雜志,2011(9):50.