辨證分型治療1期肩手綜合征76例

史洪亮，王國英

(錦州市中醫醫院，遼寧 錦州 121000)

肩手綜合征[1](shoulder-hand syndrome，SHS)是指腦卒中后并發的以突然出現的肩部疼痛，運動受限，手浮腫及疼痛，后期可出現手部肌肉萎縮，手指攣縮畸形，直至患手的運動永久喪失為主要表現的癥候群，是影響患肢功能康復的主要原因。肩手綜合征的早期治療，對患者肢體功能康復尤為重要。筆者采用中藥辨證施治1期肩手綜合征76例,療效較好，介紹如下。

1 臨床資料

76例患者為2008-2010年錦州中醫醫院住院患者，經CT或MRI確診。男40例，女36例；年齡32～65歲；腦出血20例，腦梗死56例；左側偏癱40例，右側偏癱36例；病程2周～3個月。患肢偏癱較重，肌力一般在3級以下。

參照執行北京中國康復研究中心朱鐮連教授[2]所述肩手綜合征診斷標準。1期：肩部疼痛，手指腕關節疼痛，活動受限，腫脹，血管運動性改變，手指呈伸直位，屈曲受限，被動活動可有劇痛；2期:手的自發痛和手的腫脹消失，皮膚與手的小肌肉可明顯萎縮或攣縮，手指活動不因腫脹消退而改善；3期:手呈全部攣縮，皮膚與肌肉明顯萎縮[3]。參照國家中醫藥管理局腦病急癥協作組《中風病診斷與療效評定標準》[4]，根據1期患者臨床表現辨證分型。

2 治療方法

2.1 痰熱瘀滯型 患肢肩部、手指關節疼痛，局部灼熱紅腫，痛不可觸，手指伸直、屈伸受限。多伴有煩躁易怒，痰多而黏，腹脹便秘，舌苔黃膩，脈弦滑或弦澀。治宜清熱化痰、消腫止痛、通腑泄熱，方用桃核承氣湯加減：桃仁15 g，大黃15 g，枳實15 g，丹參30 g，牡丹皮15 g，膽南星15 g，黃芩15 g，瓜蔞25 g，竹茹15 g，天麻15 g，鉤藤15 g，菊花10 g，生地黃15 g，沙參15 g，夜交藤15 g，酸棗仁25 g，延胡索25 g，桑枝30 g。水煎服，日1劑。

2.2 痰瘀阻絡型 患者手足腫脹疼痛，局部皮膚不紅，觸之不熱，手指屈伸不利，活動時疼痛加重，多伴有痰涎壅盛，肢體松懈，癱軟不溫，喜溫惡寒，面白唇暗，舌質暗，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。治宜溫陽化痰、活血通絡，方用滌痰湯加減：半夏15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，膽南星15 g，竹茹15 g，石菖蒲15 g，薏苡仁30 g，郁金15 g，附子15 g，桂枝15 g，天麻15 g，鉤藤15 g，僵蠶15 g，延胡索30 g，雞血藤30 g，羌活15 g，威靈仙15 g，白芍30 g，甘草10 g。水煎服，日1劑。

2.3 氣虛血瘀型 患者關節疼痛，喜溫惡風，局部皮膚腫脹，手指屈伸不利，活動時疼痛，伴有肢軟無力，面色萎黃，舌質淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細澀或細弱。治宜：益氣養血，化瘀通絡，方用補陽還五湯加減：黃芪30 g，當歸20 g，川芎15 g，桃仁15 g，紅花15 g，赤芍30 g，地龍15 g，桑寄生30 g，杜仲15 g，枸杞子30 g，夜交藤20 g，桂枝15 g，續斷15 g，延胡索30 g，白芍30 g，甘草10 g。水煎服，日1劑。

3 療效標準與結果

3.1 療效標準 顯效：浮腫、疼痛消失，關節無明顯活動受限，手的肌肉無萎縮；有效：浮腫基本消失，疼痛明顯緩解，關節輕度活動受限，手的肌肉萎縮不明顯；無效：癥狀無明顯改善，關節活動受限，肌肉萎縮加重[5]。

3.2 治療結果 顯效46例，有效24例，無效6例，總有效率92.1%。其中痰熱瘀滯型18例，顯效10例，有效7例，總有效率94.4%；痰瘀阻絡型28例，顯效16例，有效10例，總有效率92.9%；氣虛血瘀型30例，顯效20例，有效7例，總有效率90.0%。

4 討論

卒中后肩手綜合征常發生于腦卒中后1～3個月內，發生率約為12.5%～70%,肩手綜合征的發病機制尚不清楚，西醫認為是腦血管病急性發作影響運動中樞前方的血管運動中樞，引起患肢的交感神經興奮性增高及血管痙攣反應，產生局部組織營養障礙所致。此外與肩關節半脫位、痙攣、過度牽拉腕關節或手受到意外傷害有關。本病西醫無特效治療。多數學者認為1期肩手綜合征可以治愈，這與本組治療顯示結果一致。

卒中后肩手綜合征，根據其臨床表現可歸屬于祖國醫學“水腫”“痹癥”的范疇，但又與水腫病有一定的區別，因其發于腦卒中之后，癱瘓側手足腫脹疼痛，多為氣血運行不暢，痰濕血瘀留滯于經絡肌表而成。水腫可為痰、為水，而疼痛為瘀血阻絡。痰濁瘀血既是病理產物，又可加重病情。而腦卒中后由于過度補液，特別是患側長時間輸液，人為造成水濕停聚，更易導致上癥發生。加之早期由于煩躁、高熱、腑氣不通而過用寒涼、通腑等藥物，亦可傷及脾陽，最終導致脾氣虛衰，脾虛生痰，氣虛瘀血，阻滯經絡。中醫理論指出“過利則傷氣傷陽”，腦卒中后應用甘露醇等脫水藥物，此時過利小便，必然傷陰更甚，久之，終究陰損及陽，腎陽虛損，脾陽根于腎陽，腎陽虛，脾陽更虛。故腦卒中后肩手綜合征的根本病機是本虛標實，陽虛氣虛為本，痰瘀阻絡為標。

治療上辨證處方：痰熱瘀滯型以桃核承氣湯加減，方中桃仁、大黃、枳實通腑泄熱、涼血化瘀；膽南星、黃芩、牡丹皮、瓜蔞、竹茹清熱化痰；天麻、鉤藤、菊花、生地黃、沙參、夜交藤、酸棗仁養陰安神；丹參、延胡索活血止痛，桑枝利關節，行水氣。痰瘀阻絡型以滌痰湯加減，方中用半夏、陳皮、茯苓、竹茹化痰；石菖蒲、膽南星、郁金豁痰開竅；薏苡仁利水消腫、健脾去濕；附子、桂枝溫陽益氣；天麻、鉤藤、僵蠶熄風化痰；延胡索、雞血藤活血止痛；羌活除濕止痛；威靈仙其性善行，能通行十二經絡；白芍、甘草緩急止痛。氣虛血瘀型以補陽還五湯加減，方用黃芪補氣，氣行則血暢；當歸川芎、桃仁、紅花、赤芍以活血養血、化瘀通經；地龍通經；桑寄生、續斷、杜仲壯筋骨；夜交藤補血；桂枝溫陽益氣；延胡索活血止痛；白芍、甘草緩急止痛。

現代藥理研究證明，丹參能改善周圍循環和微循環，具有明顯抗血栓形成和溶解血栓效果，且有降脂和抗動脈粥樣硬化作用。黃芪有增強免疫功能、對干擾素的作用、增強機體耐缺氧及應激能力、促進機體代謝、改善心功能、降壓、保肝、調節血糖、抗菌及抑制病毒、激素樣作用。地龍起到較好的溶栓、抗栓效果，還可以修復腦血栓、腦梗死發生周邊壞死的腦組織，可改善血栓及卒中后遺癥。延胡索含有10多種生物堿，其中延胡索乙素的鎮痛作用最強，并具有明顯的催眠作用，延胡索能顯著減輕痛閾，增加冠脈流量，改善心肌缺血，對實驗性動脈粥樣硬化模型有降血脂作用。

[1]全國腦血管會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,2000,29(6):379.

[2]繆鴻石,朱鏞連.腦卒中的康復評定和治療[M].北京:華夏出版社,1996:8.

[3]郭玉璞,王文志,李允德.中國腦血管病治療專家論文集[D].沈陽:沈陽出版社,1995:351.

[4]國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫藥大學學報,1996,19(1):55-56.

[5]南登 .康復醫學[M].北京.人民衛生出版社,2006.