檔案在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中的重要作用

顧愛(ài)華（上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院，上海，200060）

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是衡量一個(gè)醫(yī)院綜合實(shí)力與整體水平的有效手段,它是全方位、多角度、涵蓋各層次的系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系，是規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療技術(shù)水平的一個(gè)有效載體。國(guó)家衛(wèi)生部在制定《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》中，規(guī)定將檔案管理晉級(jí)達(dá)標(biāo)作為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申報(bào)的必要條件，檔案又是醫(yī)院各部門在職能活動(dòng)和醫(yī)療活動(dòng)中形成的原始記錄，檔案工作滲透到醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)，檔案資源為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查提供依據(jù)，是評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)的重要組成部分，因而確立了檔案工作在醫(yī)院管理中的重要地位和作用。

一、檔案資源是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審重要依據(jù)

在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中，涉及到一類指標(biāo)中的依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療安全、誠(chéng)信執(zhí)業(yè)、行風(fēng)建設(shè)、重大事件、指令性任務(wù)；二類指標(biāo)中綜合管理、質(zhì)量安全、技術(shù)水平；三類指標(biāo)中醫(yī)院服務(wù)管理、患者安全目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、綜合管理等評(píng)審內(nèi)容近400 項(xiàng)指標(biāo)，包含了醫(yī)院在醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健工作中形成的各種門類和各種載體的檔案資源，像醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證，組織機(jī)構(gòu)代碼證，近5年的院長(zhǎng)會(huì)、院辦公會(huì)、院周會(huì)等會(huì)議記錄，總值班記錄，各類組織活動(dòng)記錄，業(yè)務(wù)報(bào)表（藥品收入比例、病床位使用情況、周轉(zhuǎn)情況、手術(shù)分級(jí)等），科室設(shè)置，職工名單，人員配置，行風(fēng)建設(shè)，科研課題，病歷，規(guī)章制度等相關(guān)檔案信息，對(duì)這些檔案資料進(jìn)行科學(xué)有效的收集、整理、歸檔、保管、利用，可以使檔案資源全面、客觀、真實(shí)、規(guī)范地記錄醫(yī)院各項(xiàng)工作，準(zhǔn)確地反映出了醫(yī)院工作的全貌。就醫(yī)院等級(jí)評(píng)審而言，完整、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的檔案資源是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中的重要依據(jù)，充分體現(xiàn)了檔案資源有效服務(wù)于等級(jí)評(píng)審工作之中。

二、檔案規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中的重要性

評(píng)審組專家通過(guò)聽(tīng)取匯報(bào)、查閱資料、實(shí)地察看、理論考試和現(xiàn)場(chǎng)抽查等程序，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行打分與評(píng)價(jià)，評(píng)審采取的一個(gè)重要方法就是抽查各類相關(guān)資料，其中看資料的過(guò)程，歸根結(jié)底就是對(duì)醫(yī)院檔案管理工作的一次全面檢驗(yàn)。從醫(yī)院規(guī)章制度、工作記錄到病歷資料都是嚴(yán)格檢查審驗(yàn)的對(duì)象，這就要求各項(xiàng)檔案內(nèi)容都要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)和要求，按一定的格式和規(guī)范做好收集。充分的資料準(zhǔn)備及檔案工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理，為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.健全組織，明確分工

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，需要準(zhǔn)備的資料涉及到醫(yī)院各部門各項(xiàng)工作的全過(guò)程，為了確保等級(jí)評(píng)審的順利進(jìn)行，我院成立了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室。領(lǐng)導(dǎo)小組成員由院長(zhǎng)、書記、各職能部門負(fù)責(zé)人組成。辦公室成員由職能部門檔案、臺(tái)帳網(wǎng)絡(luò)成員組成，辦公室成員全程負(fù)責(zé)全院等級(jí)評(píng)審資料的收集、整理、分類、編目、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。在迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的準(zhǔn)備過(guò)程中，多次召集等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室成員，明確任務(wù)，落實(shí)工作。對(duì)照學(xué)習(xí)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，領(lǐng)會(huì)評(píng)審文件精神，抓重點(diǎn)，查問(wèn)題，逐項(xiàng)逐條解析標(biāo)準(zhǔn)，為各職能科室和臨床醫(yī)技科室提供一套操作性強(qiáng)的，切實(shí)可行的資料清單，分解落實(shí)到各相關(guān)科室，各相關(guān)科室對(duì)照下發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)清單逐項(xiàng)逐條收集、整理，自查、分析，力保各項(xiàng)資料收集完整、規(guī)范、齊全。

2.規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，分門別類，歸檔整理

對(duì)照醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理、分類、標(biāo)識(shí)、組卷。準(zhǔn)備的資料按照檔案管理要求去做，以確保檔案資源質(zhì)量、門類和內(nèi)容齊全統(tǒng)一。資料來(lái)源要準(zhǔn)確、完整、真實(shí)可靠。辦公室成員嚴(yán)把檔案、資料質(zhì)量關(guān)，并定期組織專人到各部門、各科室進(jìn)行自查與互查。如對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報(bào)表、病歷、各種會(huì)議記錄、總值班記錄等一律要求提供原件，對(duì)所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一采用A4 紙，不同規(guī)格紙張用A4 紙裱襯；提供復(fù)印件必須內(nèi)容清楚，字跡清晰，標(biāo)明原件出處；提供照片和磁盤、光盤等存儲(chǔ)介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料并有文字說(shuō)明。為了提高案卷質(zhì)量，統(tǒng)一購(gòu)買盒子，按標(biāo)準(zhǔn)條目逐條標(biāo)出各個(gè)指標(biāo)盒，盒脊背打印對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)題，盒面卡片注明內(nèi)容，盒內(nèi)打印好存放資料的目錄，盒內(nèi)材料根據(jù)盒面所注內(nèi)容進(jìn)行依次排列，打印的字體統(tǒng)一，盒內(nèi)根據(jù)一、二、三類指標(biāo)編號(hào)依序存放。科學(xué)的分類、合理的組卷、簡(jiǎn)明的標(biāo)題、整齊又美觀，從而保證了檔案材料的完整性和系統(tǒng)性。

3.專人負(fù)責(zé)資料提供，保證檢查資料及時(shí)到位

為了保證在檢查中資料提供及時(shí)、準(zhǔn)確，一類、部分二類指標(biāo)檢查材料集中存放于醫(yī)院辦公室，指定辦公室專管資料員負(fù)責(zé)提供材料。行政、臨床、醫(yī)技、綜合組分別設(shè)一名聯(lián)絡(luò)員，由聯(lián)絡(luò)員根據(jù)檢查組需要，向?qū)９苜Y料員索取資料，再傳給檢查組，檢查后由聯(lián)絡(luò)員及時(shí)收回資料，再交還專管資料員清點(diǎn)、整理，放回原處。部分二類指標(biāo)與三類指標(biāo)材料存放于相關(guān)科室，由各科室檔案、臺(tái)帳網(wǎng)絡(luò)成員保管，負(fù)責(zé)提供。從而保證了資料及時(shí)有序地提供和完整及時(shí)回收，為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)束后專題檔案歸檔的完整性提供有力的保證。

三、通過(guò)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，對(duì)加強(qiáng)檔案工作的幾點(diǎn)思考

1.做好檔案的宣傳工作。檔案工作首先要得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，把檔案工作列入醫(yī)院的日常管理工作中，深入持久地組織好《檔案法》的學(xué)習(xí)和宣傳，貫徹落實(shí)《檔案法》，使廣大醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)檔案意識(shí)，形成人人重視檔案、支持檔案并自覺(jué)維護(hù)檔案工作。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的意義在于“以評(píng)促改、以評(píng)促建、以評(píng)促管、評(píng)建結(jié)合、重在建設(shè)”。檔案工作者在今后擴(kuò)大檔案收集范圍的同時(shí)，應(yīng)充分利用等級(jí)評(píng)審的契機(jī)，加強(qiáng)與各職能部門的聯(lián)系，反復(fù)宣傳醫(yī)院檔案建設(shè)在創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院中的重要作用，強(qiáng)化檔案材料的日常收集與整理，為今后的檔案建設(shè)工作、醫(yī)院的管理工作再上新臺(tái)階打下基礎(chǔ)。

2.重視每個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范性和保持文字記錄的完整性。在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審材料的準(zhǔn)備過(guò)程中，幾乎每個(gè)部門、科室都會(huì)發(fā)現(xiàn)，雖然在實(shí)踐過(guò)程中做了大量的工作，但部分工作由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有及時(shí)、全面的記錄或材料記錄零星，或是材料散落在各自手中，導(dǎo)致拿不出過(guò)硬的真憑實(shí)據(jù)。像三類指標(biāo)按“PDCA 評(píng)分法”打分，要求提供全面完整的文書材料。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查最主要的方法就是現(xiàn)場(chǎng)抽查有關(guān)記錄、文書，因此規(guī)范的檔案形成和資料的全面積累是多么的重要。

3.加強(qiáng)檔案管理，完善檔案管理制度。鑒于有些檔案的收集與保管隸屬于不同部門主管，作為專職的檔案工作人員，應(yīng)當(dāng)以自己的專業(yè)知識(shí)，對(duì)隸屬不同部門的兼職檔案人員進(jìn)行檔案知識(shí)培訓(xùn)，并對(duì)檔案管理提出收集、歸檔的要求，使檔案的管理更科學(xué)、更規(guī)范、更具時(shí)限性。建立起一套行之有效的檔案制度，做到歸檔有范圍、立卷有標(biāo)準(zhǔn)、借閱有規(guī)定、保密有條例、庫(kù)房管理有措施、開(kāi)發(fā)利用有目標(biāo)，使檔案管理做到有法可依，有章可循，實(shí)現(xiàn)檔案工作科學(xué)化、規(guī)范化管理。

4.提高檔案人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，增強(qiáng)責(zé)任心。加強(qiáng)檔案人員的業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)，提高檔案工作者素質(zhì)，是加速檔案科技進(jìn)步，推動(dòng)檔案事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。作為醫(yī)院的檔案人員不僅要具備檔案管理專業(yè)知識(shí)，而且還應(yīng)具有一定的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)、醫(yī)院人文知識(shí)、信息網(wǎng)絡(luò)知識(shí)、外語(yǔ)知識(shí)等多方面的知識(shí)。要加強(qiáng)檔案人員理論學(xué)習(xí)，積極參加檔案業(yè)務(wù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)檔案專業(yè)知識(shí)，提高檔案理論素養(yǎng)，充分認(rèn)識(shí)科研檔案在推動(dòng)科技發(fā)展方面的重要價(jià)值，增強(qiáng)工作的責(zé)任心和成就感。

5.加強(qiáng)檔案信息資源的開(kāi)發(fā)利用。檔案利用是實(shí)現(xiàn)檔案價(jià)值的途徑。我們應(yīng)增強(qiáng)檔案開(kāi)發(fā)利用意識(shí)，積極采用先進(jìn)的檔案信息管理方式，完善檔案檢索工具，利用多媒體輔助檔案管理，使管理方法科學(xué)化、機(jī)構(gòu)管理高效化、檔案工作標(biāo)準(zhǔn)化，主動(dòng)開(kāi)發(fā)檔案信息資源，為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理等方面提供積極有效的服務(wù)。

總之，檔案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)院管理水平的具體體現(xiàn)，因此，加強(qiáng)檔案工作對(duì)于推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)具有重要的作用和意義。

[1]樓倩菡.論在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中檔案工作的重要性[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011（4）。

[2]陳瑞安.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)院檔案管理[J].醫(yī)學(xué)信息，2011（6）。

[3]游嶸.檔案建設(shè)在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中的作用[J].機(jī)電兵船檔案，2010（5）。