直腸內超聲檢查診斷直腸癌準確度的M eta分析

蔡多特

直腸癌是消化系統的常見腫瘤，并且它的發病率正在迅速提高［1］。準確的早期診斷對于直腸癌的早期治療和提高患者生存率很重要。病理組織活檢仍是診斷直腸癌的金標準，但是手術活檢亦有其自身的局限性，是一種有創檢查，可引起術后并發癥［2］。目前，經直腸內超聲檢查(endorectal ultrasonography，ERUS)已廣泛應用于臨床，被認為是一種無創，無痛苦，快速，較客觀檢測直腸癌的方法。然而，不同的研究者在報道手術活檢與直腸內超聲兩者的對比，診斷ERUS的準確率是不同的。本文旨在用Meta分析的方法分析ERUS對直腸癌腫瘤直腸壁浸潤和淋巴結轉移的診斷結果，以評價其對直腸癌的診斷價值。

對象與方法

1.研究對象:搜索截止日期至2010年12月已公開發表的關于使用經直腸內超聲檢查(endorectal ultrasonography，ERUS)作為檢查方法對直腸癌進行診斷的研究。

2.資料檢索:在MEDLINE和EMBASE等公共檢索系統中以檢索詞為“endorectal ultrasound and rectal cancer”、“endorectal sonography and rectal cancer”為關鍵詞，檢索所有使用ERUS作為檢查方法診斷直腸癌的公開發表的文獻，搜索截止日期至2010年12月。(1)納入標準:患者患有腺瘤或腺癌(包括原位癌);以病理檢查作為金標準，且確診為直腸癌;用ERUS和病理檢查作為比較;用四格表表示診斷的相關數據;病例數不低于20例。(2)排除標準:接受過放射治療或直腸狹窄妨礙超聲探頭進入者;綜述和動物研究。(3)數據提取:提取數據包括:第一作者、國家、發表年份;樣本大小;真陽性、假陽性、真陰性、假陰性的數據結果;靈敏度，特異度，陽性預測值，陰性預測值;病人基本情況(平均年齡、性別等)。

3.統計學方法:本篇Meta分析采用Stata 9.2版和Meta－DiSc for Windows［3］。受試者工作特征曲線分析和森林圖則用于得出靈敏度和特異度的關系。DOR、Q值和受試者工作特征曲線下的面積則用于分析在ERUS的診斷價值［4，5］。P值和I2值用于檢測各納入研究的異質性。當P＜0.05和I2＞50%時，表示有統計學意義。

結果

1.納入研究的基本情況:共收集了446篇適合分析的相關文獻，經按照納入標準、排除標準篩選后最終有11篇研究完全符合納入標準，共有964名受試者［6～16］。ERUS診斷腫瘤直腸壁浸潤、腫瘤淋巴轉移相關研究概要見表1。

表1 ERUS診斷腫瘤直腸壁浸潤(Ⅰ期)、腫瘤淋巴轉移(Ⅱ期)相關研究概要

2.ERUS診斷直腸癌腫瘤直腸壁浸潤、直腸癌淋巴轉移的Meta分析:把這些研究分成2個亞組分別做了Meta分析，一組是關于腫瘤直腸壁浸潤(Ⅰ期)，另一組是關于腫瘤有淋巴結轉移(Ⅱ期)。(1)腫瘤直腸壁浸潤組:總的靈敏度是94.6%(95%可信區間:0.920～0.966)，總的特異度是79.5%(95%可信區間:0.715～0.862)。診斷優勢比(DOR)、陽性似然比(PLR)、陰性似然比(NLR)分別為62.878 (95%可信區間:9.295～425.33)，3.659(95%可信區間:2.484～5.389)，0.072(95%可信區間:0.013～0.400)。見圖1。靈敏度、特異度、PLR、NLR和DOR的I2值分別為92.8%(P=0.000)、23%(P= 0.268)，15.1%(P=0.318)，89.9%(P=0.000)和81.9%(P=0.000)。sROC曲線見圖2，曲線下面積(AUC)為0.8590，Q值為0.7897。(2)淋巴轉移組:總靈敏度是63.2%(95%可信區間55.9%～70.0%)，總特異度是 84.9%(95%可信區間80.3%～88.7%)。診斷優勢比(DOR)、陽性似然比(PLR)、陰性似然比(NLR)分別是9.789(95%可信區間:5.807～16.502)，3.734(95%可信區間: 2.594～5.374)，0.467(95%可信區間:0.378～0.578)(圖1)。靈敏度、特異度、PLR、NLR和DOR的I2值分別為37.9%(P=0.127)、66%(P= 0.004)，35.7%(P=0.144)，15%(P=0.313)和15.7%(P=0.306)。sROC曲線見圖2，曲線下面積(AUC)為0.807，Q值為0.7416。

討論

在過去的20年里，直腸癌的患病率持續增長，尤其在南美和歐洲。目前術前臨床常采用直腸指診、腸鏡、CT、MRI及直腸腔內超聲(ERUS)來評估直腸癌。ERUS在直腸癌診斷上的價值是顯而易見的，對浸潤深度、腸周淋巴結轉移診斷準確性均較高，而且無創傷、無輻射、操作方便、費用低，經直腸超聲可能是直腸癌患者術前分期的有效方法。我們設計了這個Meta分析，主要關注其靈敏度，特異度，評估腔內超聲對直腸癌診斷準確性。

從sROC曲線和AUC可以看出這個檢測方法總的工作效果，并顯示了靈敏度和特異度的折中效果。根據Meta分析，ERUS的總靈敏度為94.6%，總特異度為79.5%，Q值為0.789，AUC為0.859，這些數據顯示ERUS有高級別的準確率。DOR是直腸癌患者被檢測出陽性的比率和不是直腸癌患者被檢測出陽性的比率的一個比值。DOR值為62.878，顯示ERUS在診斷直腸癌腫瘤直腸壁浸潤方面是有用的。但是因為sROC曲線和DOR值不能簡單的解釋和應用于臨床實驗，而似然比被認為更有臨床意義。因此，也用PLR和NLR對ERUS的準確性進行了分析。PLR值3.659，NLR值0.072。PLR的結果意味著用ERUS檢測腫瘤直腸壁浸潤的患者比為被侵犯者的陽性機會高出約4倍。同樣，NLR值表示如果ERUS檢測結果為陰性，這部分陰性結果中，可能約有7%的人是腫瘤直腸壁浸潤患者。當似然比 ＞10或者＜0.1的時候，會使驗前概率到驗后概率產生巨大的決定性的轉變，而這正是高準確率的指標。因此，根據我們計算出的似然比值，當ERUS檢測出結果為陰性時，該受檢者是可以被排除有腫瘤直腸壁浸潤的。相反，當檢測結果為陽性時，臨床醫生是不能確診受檢者有腫瘤直腸壁浸潤的。

腫瘤淋巴轉移亞組的AUC值、Q值、總靈敏度、特異度分別為0.807，0.742，63.2%和84.9%;PLR和NLR值分別為3.734和0.467。比起ERUS診斷腫瘤直腸壁浸潤，本組的準確率，靈敏度，特異度是相對較低的。顯然用ERUS診斷腫瘤直腸壁浸潤優于診斷淋巴轉移。而且從PLR＜10，NLR＞0.1可以看出ERUS是不能在臨床上單獨用于診斷直腸癌有無淋巴結轉移的。

I2值和P值是用于異質性分析的。盡管納入的研究數據都是有意義的，但是我們注意到有的研究是用盲法而有的沒有，有的是橫斷面研究，有的卻是貫序研究或者隨機研究，同樣，有的是前瞻性研究而有的是回顧性研究。根據I2≤50%和P＞0.05以上差別都沒有統計學意義，并不會實質上影響到對診斷準確性的分析。

在腫瘤直腸壁浸潤方面的診斷，Meta分析顯示直腸內超聲檢查有較高的靈敏度，適用于疾病的普查篩選。并且當ERUS檢測出結果為陰性時，該受檢者是可以被確定地排除有腫瘤直腸壁浸潤的，而當檢測結果為陽性時，還需要結合其他診斷手段才能確診。而用于淋巴轉移方面檢查根據Meta分析結果，這種診斷方法的報告應與臨床其他常規檢查互相利用用于診斷，比如病理檢查、CT、MRI、PET－CT等等。

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