血管內栓塞治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的療效觀察

傅 可，余 翔，高小平，梁 輝

（湖南省人民醫院神經內科，湖南 長沙 410005）

顱內動脈瘤是自發性蛛網膜下腔出血最常見的原因，血管內栓塞治療以其侵襲性小、成功率高、并發癥少等特點，逐步為廣大神經科醫師及患者所接受。2004年1月至2008年12月本科采用此方法共治療顱內動脈瘤30例，療效滿意?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月至2008年12月，本科收住院蛛網膜下腔出血并行血管內栓塞治療的患者共30例，男性11例，女性19例，年齡37～75歲，平均年齡（50.9±9.9）歲。發病至診斷治療時間為0～14 d。30例均以自發性蛛網膜下腔出血為首發癥狀。栓塞治療時間為3～21 d。栓塞前病人的Hunt-Hess分級：Ⅰ級7例、Ⅱ級20例、Ⅲ級3例，無Ⅳ～Ⅴ級的病例。動脈瘤位置：位于后交通動脈動脈瘤17例，頸內動脈的動脈瘤4例，大腦前動脈動脈瘤10例，前交通動脈瘤3例，大腦中動脈動脈瘤4例，椎一基底動脈動脈瘤2例。

1.2 影像學檢查

30例破裂動脈瘤均在急性期行CT檢查，顯示蛛網膜下腔出血，其中4例伴腦室出血，所有病例均行DSA腦血管造影明確診斷。本組病例中有1例為多發動脈瘤，其余均為單個囊性動脈瘤。

1.3 血管內治療

病人采用全麻下血管內治療，采用Seldinger技術經股動脈穿刺，術中進行全身肝素化，根據動脈瘤的部位，作三維旋轉DSA造影，依據測量動脈瘤的相關參數及動脈瘤開口與載瘤動脈之間的角度，確定最佳X線管旋轉角度及適合微導管，在微導絲導引下，將塑型后的微導管迅速導入動脈瘤瘤腔，使頭端穩定置于瘤腔近中1/3處。迅速填塞合適直徑的微彈簧圈。視術中情況全部或部分栓塞動脈瘤，最后常規行全腦血管造影檢查。在治療全過程中導引導管與微導管之間持續慢速、加壓滴注生理鹽水。術后行常規抗凝及抗血管痙攣治療。

2 結果

30例中，3例采用彈簧圈固位技術栓塞動脈瘤，27例單純行GDC栓塞治療中，完全栓塞（100%閉塞）22例，大部分栓塞（90%～95%閉塞）7例，部分栓塞（80%～90%閉塞）1例。術中再出血1例，術后出現血管痙攣6例，經治療2例未造成明顯缺血后果；遠端動脈血栓形成1例，立即動脈內溶栓治療后部分恢復。

30例病人出院時按格拉斯哥預后評分（GOS）評價結果，良好25例，輕殘3例，中殘1例，病情惡化家屬放棄死亡1例。本組中29例患者術后來院復查或電話隨訪，隨訪時間3個月至2年，4例遺留輕度神經功能缺失癥狀，其余均恢復良好，未發現有再次動脈瘤破裂出血病例。其中16例進行了DSA復查，其中2例存在瘤頸擴大，未處理，繼續隨訪觀察。

3 討論

顱內動脈瘤是動脈內腔局部擴張引起的瘤狀突出，是造成蛛網膜下腔出血（SAH）的主要原因。顱內動脈瘤多認為是先天因素所致，后天因素多見于動脈硬化、感染、外傷[1]。大部分未破裂顱內動脈瘤無臨床表現，一旦破裂導致蛛網膜下腔出血，主要表現為劇烈頭痛、嘔吐、頸強直，若出血量大，會引起昏迷、死亡。診斷主要依據全腦血管造影，明確動脈瘤的部位、大小、形態，以便針對病因治療[2]。動脈瘤反復不定期自發破裂出血，威脅病人的生命，如何防止再出血是提高自發性出血的治愈率的關鍵措施。既往對動脈瘤的處理只有外科手術，但外科手術損傷大、恢復慢。血管內治療是近十幾年發展起來的治療顱內動脈瘤的一種新途徑，自1991年Guglielmi發明GDC栓塞治療顱內動脈瘤以來，它以良好的栓塞率和安全性成為部分動脈瘤的首選治療方法，尤其是近幾年對顯微導管和栓塞材料的可控性研制，血管內技術逐漸成熟發展，拓寬了顱內動脈瘤血管內栓塞治療的領域，只要破裂動脈瘤適合做血管內栓塞，就應當首選血管內治療[3]。

3.1 安全性方面

血管內栓塞治療具有創傷小，恢復快的特點，已逐漸被患者接受，尤其適合于65歲以上老年患者尤其是全身狀況不佳，不能耐受手術以及拒絕手術的病人。國際動脈瘤性蛛網膜下腔出血試驗協作組2002年完成了對同時進行栓塞和手術的破裂顱內動脈瘤患者的隨即、多中心的研究[4]發現血管內栓塞治療的患者在治療后一年時，死亡率及殘疾的相對危險性明顯低于手術組。Song HH[5]及Oishi H[6]等研究分別顯示對小腦后下動脈動脈瘤、大腦中動脈動脈瘤進行血管內治療是安全有效的，尤其適合于囊狀動脈瘤。本次30例患者均采用血管內栓塞治療，1例死亡原因分別是大量蛛網膜下腔出血出現嚴重腦血管痙攣并發中樞性高熱、多臟器衰竭家屬放棄而死亡。30例病例中無1例因手術原因而死亡，因此，我們認為微彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤是一種微創、安全、有效的方法。

3.2 并發癥及處理

動脈瘤再破裂 動脈瘤栓塞過程中可發生動脈瘤破裂出血，是血管內治療的主要并發癥。常見原因：血壓波動；血管造影高壓注射造影劑；操作過程中，微導管、微導絲及彈簧圈均可刺穿動脈瘤；不恰當的肝素化等情況下均可導致動脈瘤再次破裂。栓塞時根據動脈瘤的部位，選擇合適的微導管和微導絲及大小和柔軟度合適的彈簧圈型號很重要。一旦術中發生動脈瘤破裂，立即中和肝素，降低血壓；動脈瘤填塞過程中若出現彈簧圈頂破游出動脈瘤壁，切忌拉回，以免破口擴大，應繼續原位填塞；若微導管頭端刺破動脈瘤，切忌回撤微導管，應輸送彈簧圈少許，留在瘤體外，然后在透視下撤回微導管頭端于動脈瘤內，繼續輸送彈簧圈，使其少部分位于瘤體外，大部分在瘤體內盤曲達到止血的目的，然后繼續致密填塞[7]。術后應立即復查頭顱CT，了解顱內出血程度及是否需要開顱手術。本組術中發生動脈瘤破裂1例，可能是填塞過程中微導管頭端刺破動脈瘤導致腦干出血，病人迅速出現腦干功能衰竭而死亡。

腦血管痙攣及腦梗塞 顱內動脈瘤破裂發生SAH，行動脈瘤栓塞術后面臨腦血管痙攣的威脅，可引起嚴重的腦缺血和神經功能障礙[8]，是導致SAH后致死或致殘的最主要因素之一[9,10]，也是影響動脈瘤性蛛網膜下腔出血進行動脈瘤栓塞治療預后的重要因素。造成腦血管痙攣的原因有：這主要是積存在腦底腦池中的血塊開始溶解，釋放出很多化學物質，誘發一系列病理改變，最后導致管腔狹窄、自動調節功能喪失，腦血流減少，腦缺血，腦梗死；各種導管對血管壁的刺激作用；術中大量使用高滲造影劑，其對血管壁有一定的刺激作用。腦血管痙攣一旦開始具有不可逆性，因此早期預防至關重要。術前達到“尼莫地平”，術中手術者嫻熟輕柔的操作手法及術后積極抗血管痙攣治療可將血管痙攣的發生或發生的嚴重程度降至最低。本組30例患者病程中均早期使用鈣拮抗劑預防腦血管痙攣、術后立即行腦脊液置換，盡量減少血性腦脊液在顱內的滯留，以減輕對血管的刺激及采用高血容量、血液稀釋、高血壓等積極抗血管痙攣治療，仍有6例患者因腦血管痙攣出現腦缺血、腦梗死導致肢體功能障礙，經配合康復治療，有2例患者完全康復，有3例患者遺留有輕度的肢體功能障礙。本次30例中腦缺血的發生率為20%，與王新等[11]報道的基本相仿。

因此，血管內栓塞治療顱內動脈瘤是一種安全、有效的辦法，創傷小，恢復快，值得有條件的醫院推廣。

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