成年人小左心室體外循環心臟手術41例治療體會

母存富，張文林，楊晉平，張 熠，向家勇，程 涵

（四川省廣元市第一人民醫院胸心外科，四川 廣元 628017 ）

成年人小左心室是心臟外科手術治療中的難點問題之一，如果圍術期處理不當，容易導致左心功能衰竭。2006年3月至2010年12月，實施體外循環手術治療各種成年人小左心室病例41例。現就其臨床特點和圍術期治療體會予以總結討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共41例，男9例，女32例，其中先天性心臟病27例，風濕性心臟病13例，Lutembacher綜合征1例。先天性心臟病包括房間隔缺損（ASD）20例、三房心1例、二尖瓣狹窄（MS）1例、法洛四聯癥（TOF）2例、部分型心內膜墊缺損（PECD）2例、右心室雙出口（DORV）1例，風濕性心臟病包括MS13例。年齡：先心病18～59歲，平均34.6歲，風心病29～69歲，平均48.1歲。Lutembacher 綜合征1例36歲。本組中風濕性心臟病病程3～38年，平均15.6年。術前心臟彩色超聲多普勒提示左心室舒張期末內徑（LVEDD）32～40 mm，平均36.5 mm。左室射血分數（LVEF）43%～67%，平均53%。

1.2 方法

本組均在全身麻醉、體外循環（CPB）下手術。房間隔缺損因缺損巨大，邊緣不完整，均行補片修補術，瓣膜病均行機械心臟瓣膜置換術，三房心行左房內隔膜切除、房間隔缺損補片修補術，PECD 行二尖瓣裂縫合、原發孔房缺補片修補術，TOF 行右室流出道疏通、室間隔缺損補片修補術，DORV行心內隧道修補術，12例ASD采用淺低溫心臟不停跳手術，CPB時間27～55 min，平均42.9 min，腔靜脈阻斷時間16～35 min，平均22.3 min。風濕性心臟病CPB時間65～165 min，平均102 min，主動脈阻斷時間32～85 min，平均59.2 min，輔助循環時間23～80 min，平均55 min。1例風心病二尖瓣置換病人術中無法脫機，予以留置升主動脈插管及左房引流管，行體外膜肺氧合（ECMO）輔助，3 d后順利停機、拔管。

2 結果

本組術后均使用多巴胺，部分加用多巴酚丁胺及腎上腺素，使用時間2～10 d，平均3.8 d。術后應用呋塞米等藥物利尿，常規使用地高辛口服強心治療。術后1例ASD發生腦栓塞、偏癱，予以高壓氧治療3周后肢體感覺、運動功能恢復，2例ASD病人發生低心排血綜合征（LCOS），其中1例致二尖瓣中度關閉不全，心功能Ⅲ級，1例風心病二尖瓣狹窄發生頑固性室速、室顫，共電擊除顫11次，3 d后穩定。其余病例均心功能Ⅱ級出院。全組病例無死亡。

3 討論

3.1 小左心室的成因及功能改變

臨床上一般將左心室舒張末期容積指數（LEDVI=左室舒末容積/體表面積）≤60 mL/m2或LVEDD≤40 mm稱為小左心室[1,2]，而后者更為常用。本組小左心室病例包括先天性心臟病和風濕性心臟病，前者為先天性發育不良，后者是繼發廢用性萎縮，雖然病因不同，但都是進入左心室血流量長期減少結果。分析發現女性病人居多，本組女性病例達78%，可能與女性體格及活動量相對較小有關，本組LVEDD≤35 mm 13例中，男性僅1例。小左心室病人LVEDD較正常人明顯減小，但是LVEF測值大部分在正常范圍，但應重視它是心臟在一種低水平狀態下的EF正常，實際上左心室排血量已經不能滿足身體需要。

3.2 手術中處理

小左心室患者由于左心功能低下，手術中應當注意：（1）加強心肌保護，采用4:1冷血心停跳液灌注，盡量縮短體外循環時間，特別是主動脈阻斷時間，盡早恢復心肌血供，減少心肌缺血再灌注損傷，本組ASD中，采用淺低溫心臟不停跳手術，術后均恢復良好。（2）對于二尖瓣置換術，瓣膜型號宜選用偏小型號，以適應左心室大小，可防止術后舒張期左心室過度充盈所致的急性左心衰及左心室流出道梗阻的發生[3]，但張海波等[4]研究認為小左心室患者選擇較大口徑人工心臟瓣膜可以取得更好的血流動力學效果，既可以充分解除左心的前向梗阻，又可以有效的降低肺動脈壓力，在圍術期生存率和并發癥率與小口徑二尖瓣置換組之間差異無顯著性。（3）在心臟復跳以后，及時左心減壓[5]，早期適當“空跳”，后期緩慢回血，控制血容量，保持左心室前后負荷處于低水平，避免左心室過度膨脹，減少心肌機械性損傷。（4）在輔助循環階段，適當延長輔助循環時間，泵入多巴胺及多巴酚丁胺等強心藥物，加強心肌收縮力，增強泵功能，在停機觀察平穩后可以考慮在收縮壓80～90 mm Hg水平脫機，如果仍無法脫機，可使用ECMO輔助，一般術后ECMO輔助2～5 d，所有患者均能度過術后早期低心排綜合征[6]，或使用主動脈內球囊反搏（IABP）。（5）優化心率，保持心率在100～120次/min，保證左心室及時有效射血[7]，減輕左心室前負荷。

3.3 術后治療

小左心室患者術后治療當重視以下幾方面：（1）加強心肌收縮力，早期多巴胺及多巴酚丁胺一般以5～10 μg/kg·min泵入，必要時加用腎上腺素，減藥時宜緩慢，切忌驟停正性肌力藥物，間斷靜推西地蘭，能夠口服時及時使用地高辛，預防LCOS發生。（2）減輕心臟前后負荷，早期可使用硝普鈉泵入，靜脈推注呋塞米，病情穩定后可應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）及利尿劑口服，使有效循環血容量在保證組織有效灌注的情況下維持在較低水平，以適應左心室的術前狀態并逐步過渡至正常；輸液宜緩慢，避免使用甘露醇等脫水劑，以防止循環血容量驟升驟降，損害左心功能。（3）早期保持心率在100～120次/min，待心肌功能穩定后逐漸降低至100次/min以下，風心病患者還應重視血鉀監測，預防惡性心律失常的發生。（4）Ahmed等[8]研究發現小左心室患者左心室泵功能降低，早期心肌收縮力未下降，晚期部分心肌處于廢用性萎縮狀態，但極少有不可逆性損害，術后早期控制活動量，避免過勞，小左心室術后心室重建優于巨大左心室，一般術后6個月后改善，1年后心臟重構和心功能可恢復接近正常[1]。

3.4 總結

成年人小左心室是進入左心室血流量長期減少形成的病理狀態，體循環動脈系統血量因入量下降而相對不足，致左心室前后負荷均處于低負荷狀態。對此類患者如認識不足或管理不善，均可能進一步加重左心功能損害，導致左心功能衰竭，影響患者的近期或遠期效果。對于成年人小左心室患者，正確的術中決策及在圍術期積極使用正性肌力藥物增強心肌收縮力、應用擴血管藥物及利尿劑減輕心臟負荷，是治療成功的關鍵。

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